儿童肺炎的诊断和鉴别诊断,这些你都清楚吗?
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诊断
(2)胸部X线:
肺炎链球菌肺炎在影像学上无特异性。年长儿多表现为大叶性肺炎改变,年幼儿则多为小叶性肺炎改变。早期可表现为肺纹理增粗、模糊,随着病情进展可出现肺段或肺叶的大片均匀致密影;消散期可见散在斑片影,多数患者发病3~4周才完全消散。
部分患者可出现脓胸、脓气胸、肺脓肿或坏死性肺炎等改变。
- 脓胸患者,可见患侧大片均匀密度增高影、肋膈角变钝,若有大量积液,纵隔向健侧移位;
- 脓气胸患者可见气液平面。肺脓肿患者可见单发或多发圆形阴影,如与支气管相通,则有液平面;空洞直径较大、壁厚,无周围组织结构破坏;增强CT上,边缘强化是其区别于坏死性肺炎的特征。
- 坏死性肺炎患者,增强CT主要表现为在肺实变的基础上出现多发的薄壁空洞,以右肺多见;肺大疱表现为肺透亮度增强,见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。
外周血白细胞(WBC)增高,且以中性粒细胞为主;C反应蛋白(CRP)和血清降钙素原(PCT)增高。需注意,少数肺炎链球菌肺炎患儿(如重症感染、营养不良、免疫缺陷等)外周血WBC也可不增高。
(4)病原学检查:
肺炎链球菌肺炎的确定诊断有赖于从血、胸腔积液或肺组织中分离培养出肺炎链球菌。虽然血培养的阳性率仅有10%左右,但对于初始治疗疗效不佳、病情恶化或有并发症的患儿,需要多次进行血培养,并且最好在抗菌药物应用前进行。合并胸腔积液者,可抽取胸腔积液进行细菌涂片检查与培养。
- 经皮肺组织活检属于有创检查,临床上不常规开展。
- 合格痰标本培养只有参考价值,但不能区分定植和感染。
- 肺泡灌洗液(BALF)培养阳性意义大于痰液,属于有创检查,对于常规治疗无效的肺炎、少见的重症肺炎患儿可进行BALF细菌培养,但不推荐用于所有肺炎的病原检查。
- 其他肺炎链球菌实验室检测方法亦有辅助诊断价值,详见本共识相关部分。
鉴别诊断
肺炎链球菌肺炎需要与金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
1. 金黄色葡萄球菌肺炎
婴儿多见,起病急,高热、中毒症状重,可有黄脓痰或脓血痰。肺部体征出现早,听诊可闻及湿啰音。病情进展迅速,可发生肺脓肿、脓胸或脓气胸,是本病的特点之一。
2. 肺炎支原体肺炎
以学龄期儿童多见,多数咳嗽较重,早期肺部体征不明显。胸部X线表现具有多样性,症状及体征与胸片阴影不平行是本病特征之一。外周血WBC正常或轻度增高,CRP、红细胞沉降率可显著增高。
3. 肺结核
典型者起病缓慢,有结核中毒症状,婴幼儿可急性起病,迅速出现高热、咳嗽、咯血或呼吸困难等。开放性结核病接触史,结核菌特殊病原学检查对诊断有重要意义。
4. 腺病毒肺炎
冬春两季高发,多见于6个月~2岁小儿,起病急,呈稽留高热,频咳或阵咳,重者出现喘憋、呼吸困难及发绀。肺部体征出现晚,后期出现湿音或有管状呼吸音。全身中毒症状重。
5. 真菌性肺炎
多见于婴幼儿、营养不良、免疫缺陷、长期应用抗菌药物、糖皮质激素及其他免疫抑制剂者。发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征时,应考虑本病。肺部影像学检查对不同病原体感染所致肺炎的鉴别诊断价值有限,病原学检查是鉴别诊断的确切依据,因此强调尽早获取病原学。以上内容摘自:国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,国家儿童医学中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35 (07):485-505.
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