心理应激性心肌缺血是一种什么病？

大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（M...

大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（MSIMI）。但目前临床上，对MSIMI的相关诊疗尚不规范，误诊或漏诊率较高。那么究竟什么是MSIMI？它在临床上有何表现？应该如何诊断与治疗呢？MSIMI又称精神压力导致的心肌缺血，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血。这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。

MSIMI和ESIMI的临床特点比较

在冠心病患者中，MSIMI和运动诱发心肌缺血（ESIMI）之间存在着复杂的关系。对于冠心病患者，两者有不同的临床特点，参见下表：

冠心病患者发生MSIMI与多项危险因素有关，包括性别、心功能状态及心理因素等。

①性别：性别是重要的危险因素。冠心病患者中女性较男性更易发生MSIMI，绝经后妇女如有胸痛症状，同时冠状动脉造影阴性，应考虑MSIMI。

②心功能状态：关于心功能状态影响冠心病患者发生MSIMI的研究结论不尽相同，有研究认为有严重左心室功能异常（LVEF≤30%）的冠心病患者较左心室功能正常（LVEF≥50%）的患者更易发生MSIMI。

③心理因素：冠心病患者的心理因素与MSIMI易感性关系密切，抑郁症状与MSIMI有关，而与运动和药物负荷诱发的心肌缺血无关。研究表明冠心病患者的心理特质与其发生也有关系。MSIMI不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现。

对于明确诊断的冠心病患者，判断其是否合并MSIMI，需给予一定的心理应激刺激，然后通过心电图、超声心动图、心肌灌注显像等方法观察有无心肌缺血的表现。此外，还可采用某些生物标志物和外周动脉压力计作为MSIMI的辅助诊断。

1、诱导试验

临床上可以采用标准刺激程序来施加心理应激，以诱发MSIMI，包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描和干扰性色卡测试等。

①心算：给定1个4位数，要求被测试者尽可能快而准确地做连续减7的心算，同时测试者在一旁督促以增加被测试者的紧张与压力，此过程持续5min；

②伴随愤怒回忆的公众演讲：要求被测试者回忆并讲述近期经历的不愉快的、令人愤怒的事件，需讲述给3位着白大衣的观察者，在此过程中观察者就事件的细节进行提问，问题须是易使患者激惹或令其不快的，此过程持续5~10min；

③干扰性色卡测试：要求被测试者按照颜色快速说出颜色的名称，第1种试验是在无字意干扰的状况下测定对颜色的识别速度，第2种是在有字意干扰的状况下（文字与颜色不一致），测定对颜色的识别速度，此过程持续约5min。

2、心肌缺血的判断

常用的判断心肌缺血的方法包括心电图、超声心动图和心肌灌注显像，前二者因易于操作而更多地应用于临床。

①心电图检查：心理应激诱导试验测试进行到满5min时停止，立即进行超声心动图和心电图检查。当患者相对于静息状态符合（1）出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；（2）LVEF减少5%~8%；（3）心电图示2个或以上的导联发生ST段改变（压低或抬高）持续≥3个连续心跳时，即可诊断MSIMI。

②左心室室壁运动异常评价：根据美国心动超声学会推荐的16阶段模型，每一阶段根据正常和异常进行评分：正常或运动增强为1分，运动减弱为2分，无运动为3分，矛盾运动为4分，室壁瘤为5分。然后计算室壁运动得分指数为室壁运动总分与观察到的室壁阶段数的比值。医师可以从生活方式、行为心理学、药物治疗等方面对冠心病患者MSIMI进行干预和治疗。

1、生活方式干预

生活方式干预包括合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等，这些都是有确定临床意义的。适度运动对冠心病患者心功能恢复和MSIMI有明确的治疗效果。实施前需评估患者的身体状态。

应以有氧运动为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、乒乓球和羽毛球等，有节律的舞蹈、传统拳操也是合适的运动方式。运动强度，对于身体较好、病情稳定、经常运动的患者可达到70%~85%最大心率；对于体质弱，缺乏运动的患者应在60%~75%最大心率为宜。

推荐运动时间为16：00~18：00，每次运动持续30~60min，运动频率为3~5次/周。运动过程中如发现上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）应停止运动，及时就医。运动康复过程中应定期在医生指导下评估和修正运动处方。

2、行为心理学干预

冠心病患者MSIMI行为心理学干预包括认知行为疗法（CBT）和人际关系疗法。CBT是一大类包括认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少失调情绪和行为，改善心理问题，需要经过培训的心理治疗师和心理咨询师完成。

3、药物治疗

在规范使用包括抗凝、抗血小板、调脂药物在内的稳定性冠心病药物治疗基础上，针对MSIMI的药物治疗简要介绍如下。

①β受体阻滞剂：研究显示硝苯地平和阿替洛尔可能改善心理应激导致的室壁运动障碍，另有研究显示美托洛尔可能改善MSIMI。

②选择性５-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：SSRI是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，适用于包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍和创伤后应激障碍等。推荐从最低剂量的半量（老年体弱者1/4量）开始用药，每5~7天缓慢加量1次，至最低有效剂量10mg/d。

③苯二氮䓬类药物：苯二氮䓬类药物具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。常用的长效药物有地西泮、艾司唑仑等，常用短效药物有劳拉西泮、阿普唑仑等。其抗焦虑作用的选择性较高，小剂量即可明显改善焦虑患者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状，对各种原因引起的焦虑均有明显疗效。用药时应注意呼吸抑制、成瘾等不良反应。

④坦度螺酮：研究表明，坦度螺酮能有效控制精神性压力导致的心血管系统功能变化，可降低血压、减缓心率，改善相关躯体和精神症状。有研究显示高剂量坦度螺酮（60mg）较低剂量（30mg）抗焦虑作用更明显，且不良反应未见明显增多。坦度螺酮与SSRI类药物合用可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，减轻SSRI类药物引起的不良反应。

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