图文并茂：通过写字和画图，轻松鉴别各种震颤
当患者出现震颤的症状时，让患者做一些简单的书写和绘画任务，有助于明确其诊断。这些任务虽然需要一点时间来完成，但可以提供丰富的临床信息，常见的震颤病因在这些测试中都有特征性的表现模式。本文将介绍如何最大限度地发挥这些笔迹的诊断价值。...
导读
当患者出现震颤的症状时，让患者做一些简单的书写和绘画任务，有助于明确其诊断。这些任务虽然需要一点时间来完成，但可以提供丰富的临床信息，常见的震颤病因在这些测试中都有特征性的表现模式。本文将介绍如何最大限度地发挥这些笔迹的诊断价值。
如何完成笔迹检查？
每一种类型的震颤在书写和绘画中都有独特的表现形式。笔迹检查的具体操作没有绝对的正确与错误。在检查过程中，最好要求患者完整执行3项任务：书写、绘制螺旋、绘制直线。在书写检查中，本文中使用的书写范例为“Mary had a little lamb”（玛丽有一只小羊羔）。通常情况下，让患者执行一次就足够了，不过某些情况下，患者经过重复书写，症状表现将会更为明显。例如，帕金森病患者在书写时字体大小出现逐渐的递减，可能需要通过任务加量来表现出来。
绘制图案的检查中，首先由医生绘制出阿基米德螺旋，并要求患者照着样本重新绘制，先用优势手，再用非优势手。也有一些医生喜欢悬空比划一下作为范例，让患者自己来确定绘制的尺寸。
最后，要求患者用每只手分别画一条水平线和一条垂直线，长度至少10cm。如果在绘制结果中没有明显异常，则要求患者在执行任务中将手从纸上抬起来，以放大患者的震颤表现。
通过笔迹检查鉴别震颤
下表列出了各类震颤的笔迹检查表现。接下来会通过例图分别说明不同震颤的笔迹特点。特发性震颤
即使对于经验丰富的运动障碍专家而言，早期的特发性震颤和轻度的双侧肌张力障碍性震颤也是最难分辨的震颤类型之一。而在这时，书写和绘图任务就显得尤其有用了。特发性震颤的特点在于振幅小（小于1cm）和频率高（8～12Hz），为了更容易看出患者的振幅和频率是否稳定，可以要求患者以稳定的速率，在垂直于震颤轴的方向上绘制一条直线，频率则可以通过计时来计算。
A：阿基米德螺旋显示8点钟～2点钟的单向震颤轴，提示特发性震颤的可能性，但不清楚震颤振幅和频率是否恒定。不过患者绘制的直线显示震颤频率规则，其中垂直于震颤轴绘制的线振幅更为明显，可以看出确实是恒定的振幅。
B：患者的书写笔记抖动提示可能是原发性震颤或肌张力障碍性震颤。患者绘制的阿基米德螺旋显示，右手螺旋为8～2点钟方向震颤轴，左手螺旋为10～4点钟方向震颤轴，这些特征提示为特发性震颤。然而，由于震颤严重导致匝数重叠，难以从螺旋中判断振幅和频率。通过直线的绘制，可以看出左手（主）垂直线在2秒内出现18次震颤，估计频率为9Hz。
C：本例为一名严重特发性震颤患者绘制的图，可以看到单向轴的明显大幅度震颤，振幅和频率相当规律，并且双侧对称。有时可以在严重的特发性震颤中看到螺旋间距的扩大，这可能反映出作为疾病一部分的共济失调表现。
图1 特发性震颤
肌张力障碍性震颤
与特发性震颤相比，肌张力障碍性震颤常常为多向轴。患者绘制的阿基米德螺旋可以很明显地表现出这一特点。由于肌张力障碍性震颤可同时影响患者近端肩肘部和远端手部肌肉，因此震颤的方向也是不同的。需要注意的是，阿基米德螺旋的震颤轴分析并不能确凿地辨别出肌张力障碍性震颤。
通过观察震颤幅度可以获得更多的线索。在肌张力障碍性震颤中，患者的震颤轴和振幅是存在波动的，而这种波动使得患者绘制出的图案看上去很“呆笨”。震颤通常是不对称的，频率较低（＜7 Hz），可能会发生手臂的异常姿势，从而导致患者对笔尖施加很重的压力，甚至无法完成任务。有时肌张力障碍性震颤的患者书写比绘图困难得多，这反映出了肌张力障碍的任务特异性。
A：震颤发生在螺旋的所有部分，提示多向轴。震颤的幅度和频率也不同，呈现出一种呆笨的外观。
B：这例患者在书写和绘图的过程中十分用力，与肌张力障碍姿势一致，左手绘制的螺旋显示多向震颤轴。研究者注意到，许多肌张力障碍患者倾向于画出3圈以上的螺旋。在要求患者以稳定的速度绘制直线时，患者的震颤频率是可变的，特别是垂直线。在水平线和螺旋图上，患者的震颤幅度不对称，右侧较大。
C：本例患者绘制的螺旋和线条同样表现为可变的震颤幅度和频率，形成的图形外观生涩。不过，本例患者的书写基本正常，仅有很小幅度的震颤。
图2 肌张力障碍性震颤
帕金森病震颤
患有帕金森病的患者书写和绘图通常很慢，并且写出的字很小，画出的螺旋转弯很紧密。患者书写的字形小和书写缓慢表现出的是运动迟缓的特征，这是帕金森病患者的主要运动特点。如果患者平时写字就很小，那么绘制螺旋对于诊断则更加敏感。另外，写字的速度和大小逐渐减少的情况会发生在一部分帕金森病患者中，但不是所有患者都会有这种表现。
在绘图过程中，近一半的帕金森病患者存在动作性震颤。帕金森病震颤的轴线与原发性震颤相似，螺旋直径减小和匝数密度增加则是一项鉴别点。
A：帕金森病患者绘制的螺旋（右）比医生绘制的螺旋更小，转弯更紧凑。本例患者没有动作性震颤的证据。
B：本例患者表现为严重的双侧震颤，最初被误认为是特发性震颤。在绘制螺旋时，患者绘制的螺旋转弯紧密，震颤轴为单向，并且绘制的过程十分缓慢。当患者加速绘制螺旋的外圈时，震颤变得更加显著，这也是帕金森病常见的一种模式。
C：本例患者右手的书写和螺旋绘制基本处于正常范围内，左手绘制的螺旋显示出轻微的震颤，总体尺寸略有减小。而患者绘制的线条则显示出了比一般帕金森病患者更多的幅度和频率变化，这例患者是非典型的帕金森病动作性震颤。
图3 帕金森病震颤
功能性震颤
功能性震颤的一个关键特征是不一致，因此，关键是要在重复的检查中比较不同书写和绘画之间的震颤差异。虽然肌张力障碍性震颤有一定的活动依赖性，但相比之下功能性震颤更具变异性。震颤的频率可以在单个螺旋内或换手执行之后出现变化，也可能在顺时针画螺旋时有问题，逆时针就没有影响。此外，绘制线条表现出的震颤通常比书写和画螺旋更严重。
A：本例患者双手均有震颤，但在两只手绘制出的螺旋上，振幅和频率都有变化。
B：当患者以顺时针和逆时针的方向分别绘制螺旋时，形成的图形存在明显差异。
C：本例患者一直表现为续单向（8～2点钟方向）的右手（优势侧）震颤。不过，在重复绘制螺旋时，螺旋的特征并不一致，提示功能障碍。另外，患者绘制螺旋完成得很快，绘制直线却一直卡壳，可以看出患者绘制的直线振幅和密度的增加，特别是垂直直线上。
图4 功能性震颤
要点总结
书写、绘制螺旋、绘制直线是一种方便快捷的检查方法，可以提供异常神经系统症状的客观证据，有助于震颤的鉴别。在鉴别震颤时寻找这些特征：
➤ 原发性震颤——频率较高，振幅较小，单轴，对称；
➤ 肌张力障碍性震颤——频率较低，振幅多变或剧烈，不对称，多向轴，笔压大；
➤ 帕金森病震颤——字越来越小，螺旋曲线间距紧，单轴，不对称，完成速度慢；
➤ 功能性震颤——重复完成任务或双侧手完成任务时，特点多变。
医脉通编译自：Alty J, Cosgrove J, Thorpe D, et al. How to use pen and paper tasks to aid tremor diagnosis in the clinic[J]. Practical Neurology, 2017:practneurol-2017-001719.
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