心肌微循环血管

CIT2020 Online 卜军：QFR在预测STEMI微循环功能障碍的新应用

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者来说，心外膜冠脉大血管再通并不等同于心肌组织水平再灌注。STEMI...

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者来说，心外膜冠脉大血管再通并不等同于心肌组织水平再灌注。STEMI患者行PPCI后如心肌组织水平灌注不良，其心肌将承受“二次打击”，甚至可能诱发心衰、死亡等严重不良预后。由此可见，实现心肌组织水平再灌注具有非常重要的临床意义，而冠脉微循环又是心肌氧供的核心，精准识别冠脉微循环障碍（MVD）将有助于判断STEMI患者心肌组织的再灌注水平。2020年6月19日，在第十八届中国介入心脏病学大会线上会议（CIT2020 Online）期间，上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授结合EARLY MYO系列研究结果，针对QFR在STEMI微循环功能障碍方面的预测价值展开了精彩论述。

QFR能否预测微血管功能障碍？——理论可行

传统的微循环障碍检测方法主要分为无创性检测（CMR）和有创性检查（TMPG、MBG、TMPFC）。由于FFR/QFR可能会高估罪犯血管急性期，故现有认知不建议STEMI患者在发病6天内应用FFR检测罪犯血管。造成上述结果的主要原因在于，在最大血管舒张的情况下，微血管阻力被打掉，压力和血流呈正比，而MVD存在时，微血管阻力不可被忽略，FFR测量值因此偏高。

不过，这种高估或许正反映了微血管阻力的存在。众所周知，在临床测量QFR时，术者会得到通过固定血流（0.35m/s）计算出的QFR值（fQFR）和借由造影剂血流速度计算出的QFR值（cQFR）两个结果，细心观察可发现，这两个计算值在某些情况下其实并不统一。fQFR可视作微血管阻力可忽略时的FFR，cQFR可视作存在MVD时的FFR，从理论上来说，两者的差值（cQFR-fQFR）或可反映MVD。

“cQFR-fQFR＞0.07”或“HFV＜0.1”与微循环障碍明显相关

目前来说，QFR主要用于大血管病变功能学评估，在上述理论依据的支持下，是否可以考虑利用QFR预测MVD？为此，在EARLY MYO系列研究中，研究人员专门针对QFR开展了EARLY MYO-QFR研究（Proof-of-concept pilot study），旨在探究以定量血流分数（QFR）评价ST段抬高型心肌梗死后早期微血管功能障碍的可行性。

该研究的入选标准包括：STEMI患者12 h内接受PCI治疗；初次造影提示罪犯血管已再通，仍有≥50%狭窄且TIMI血流2/3级；采用心脏磁共振检查作为金标准。患者排除标准包括：造影图像质量不佳；缺乏大于25°的造影视角。自2015年1月至2019年9月，该研究共计纳入1,169例STEMI患者，根据入排标准和QFR检测情况筛选，最终入组患者数量为130例。

对fQFR、cQFR以及造影剂血流速度（HFV）进行测量分析后可发现，在磁共振（CMR）定义的MVD组及非MVD组中，cQFR-fQFR和HFV存在显著性差异；cQFR-fQFR和HFV与梗死面积左室百分比及STR存在相关性（图1）。

图1. MVD及非MVD组cQFR-fQFR和HFV分析结果

尤其重要的是，该研究结果指出，CUT-POINT值“cQFR-fQFR＞0.07”或“HFV＜0.1”可能与微循环障碍明显相关。在多因素回归分析中，“cQFR-fQFR＞0.07”的OR值达到了9.800（P＜0.001），是一个强大的MVD预测因素（图2）。

图2. cQFR-fQFR和HFV多因素回归分析

cQFR-fQFR与HFV预测微循环障碍实例

病例1：患者男，62岁。因“胸痛3 h伴恶心呕吐2次”入院；心电图显示急性前壁心肌梗死，急诊PCI术后TIMI血流3级。QFR检测结果显示，其cQFR为0.49，fQFR为0.38，cQFR-fQFR为0.02（＜0.07），HFV为0.17（＞0.10），预测不存在MVD。CMR验证结果显示，确未见明显微血管阻塞（图3）。

图3. 病例一CMR验证结果

病例2：患者男，61岁。因“继续胸痛5.5 h”入院。心电图显示广泛前壁心肌梗死，急诊PCI术后TIMI血流2级。QFR检测结果显示，其cQFR为0.71，fQFR为0.58，cQFR-fQFR为0.13（＞0.07），HFV为0.07（＜0.10），预测存在MVD。CMR验证见明显微血管阻塞，且伴有心肌出血（图4）。

图4. 病例二CMR验证结果

病例3：该病例选自EARLY MYO系列研究中的EARLY-MYO-IF研究。患者男，48岁。因“胸痛2 h”入院。心电图结果显示急性前壁心肌梗死。造影结果显示为多支血管病变，LAD近端完全闭塞，TIMI血流0级；LCX中远段70%~80%狭窄，TIMI血流3级；RCA中段管壁不规则，TIMI血流3级。急诊PCI开通LAD后，对非罪犯病变行QFR检测后发现，cQFR为0.82，fQFR为0.71，cQFR-fQFR为0.11（＞0.07），HFV为0.08（＜0.10），预测存在MVD。CMR验证结果可见明显微血管阻塞。因此，QFR对于非罪犯病变的MVD同样具有预测作用。