心电在线丨假性心肌梗死的陷阱（一）

两图均可见I、aVL导联ST段抬高，III、aVF导联ST段压低，似乎均为急性高侧壁心肌梗死，但仔细观察，却发现两图略有不同，诊断也大相径庭。...

栏目介绍

《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

例1，患者男性，28岁，因体检来院，行心电图检查（图1）。例2，患者女性，71岁，因心前区疼痛来院，行心电图检查（图2）。以上两图均可见I、aVL导联ST段抬高，III、aVF导联ST段压低，似乎均为急性高侧壁心肌梗死，但仔细观察，却发现两图略有不同，诊断也大相径庭。

图1. 患者男性，28岁，因体检来院，心电图检查图。

图2. 患者女性，71岁，因心前区疼痛来院，心电图检查图。

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心电图诊断

图1，窦性心律，伪差。

图2，窦性心律，急性高侧壁心肌梗死。

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心电图解析

图1中，前4个心搏ST-T改变看似相同，但从第5个心搏开始，ST-T改变，形态变化，且第7个心搏的ST段貌似压低，II导联ST段稳定，无偏移，故此图中的ST-T改变为伪差影响，并可推测出为左上肢运动所致。

图2中，I、aVL导联ST段抬高，III、aVF、aVR导联ST段压低，应诊断为急性高侧壁心肌梗死。

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知识点总结

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死，最常见的原因是在冠状动脉粥样硬化病变基础上并发血管腔内血栓形成或持续、完全闭塞性血管痉挛，造成血管腔持久性闭塞，血流中断。如该动脉与其他冠状动脉分支血管之间尚未建成充分的侧支循环，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久的缺血，最终发生AMI。

AMI 其他少见的原因有冠状动脉栓塞（血栓栓子、气栓、菌栓、瓣膜赘生物等）、冠状动脉炎、心脏挫伤、主动脉夹层动脉瘤、冠状动脉夹层动脉瘤（介入诊断与治疗并发症所致）等。

AMI 的病理机制主要是在冠状动脉斑块破裂的基础上新鲜血凝块突然堵塞了冠状动脉，血块的形成物主要是纤维蛋白及红细胞，导致冠状动脉完全堵塞，发生透壁性心肌梗死。AMI发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定的演变规律，其QRS-ST-T的变化具有特征性的演变过程，典型心电图变化如下。

超急性期：T波巨大高尖、ST段仍在等位线上；
急性期：ST段抬高与高大T波形成单向曲线，R波振幅减低，室壁激动时间延长（急性损伤阻滞），继而出现病理性Q波，ST段恢复至等电位线，T波由直立转倒置，由浅变深；
恢复期：病理性Q波，ST段回至等电位线或下移，T波逐渐变浅，逐步恢复；
陈旧性期：倒置的T波恢复正常或长期无变化，ST段一般在等电位线，有时可下移。

其中，心电图上代表梗死区的导联ST段呈弓背向上抬高是AMI的特征性改变，其ST段抬高具有以下特点。

ST段起始与QRS波交界部（J点）抬高，呈凸面向上型；
肢体导联、左侧胸导联ST段抬高＞0.1 mV；
右侧胸导联ST段抬高＞0.3 mV；
QRS波电压过低时，ST段凸面向上抬高＜0.1 mV，并伴有T波倒置，也有诊断意义。

在观察ST段抬高的同时，也应注意远离梗死区的ST段下移，其下移呈水平型或下斜型，发生在至少两个导联以上。高侧壁心肌梗死是指左心室外侧壁上部的心肌梗死，其典型的梗死图形表现在I、aVL导联上。

伪差是指心脏电活动以外的因素所导致的波或（和）段的变形。在多数情况下，伪差导致的心电波形改变容易识别，不会造成误诊，但有时也会难以分辨，甚至酷似某些心律失常或AMI，导致误诊。

本文中的心电图就是一例类似急性高侧壁心肌梗死的图例。图中可见除标准II导联外的所有肢体导联均出现ST段偏移，仔细观察可以发现其ST-T改变形态不一，且无规律性，故此ST段偏移为伪差，考虑为基线不稳所致。ST-T改变形态的非一致性可用于伪差的识别。

目前，国际上通用的标准12导联心电图包括双极肢体导联I、II、III，单极加压肢体导联aVR、aVL、aVF及胸导联V1~V6。标准双极肢体导联连接方式如图3。

标准 I 导联，左上肢接心电图机导线的正极，右上肢接负极；

标准 II 导联，左下肢接心电图机导线的正极，右上肢接负极；

标准 III 导联，左下肢接心电图机导线的正极，左上肢接负极。

图3. 标准双极肢体导联连接方式。

单极加压肢体导联是描记某一个肢体导联的单极导联心电图时，将那个肢体与中心端的连线截断（图4）。

aVR（右上肢加压）导联，探查电极与右上肢连接时，无干电极连接左上肢、右上肢；

aVL（左上肢加压）导联，探查电极与左上肢连接时，无干电极连接右上肢、左下肢；

aVF（左下肢加压）导联，探查电极与左下肢连接时，无干电极连接右上肢、左上肢，这种连接方法可使电位比原来的振幅高出1/2。

图4.

单

极

加压

肢体导联连接方式。

由此可见，在心电图检查过程中，若下肢运动，仅标准 I 导联不会受到影响；左上肢运动，仅标准 II 导联不会受到影响；右上肢运动，仅标准III导联不会受到影响。在本图例中，标准II导联的基线平稳，无伪差，故应为检查过程中左上肢运动所致，应嘱患者双上肢自然放松置于检查床上，重新予以检查。

专家介绍

齐欣，主治医师，2000.9-2007.7就读于南开大学医学院临床医学，2007.7至今工作于天津医科大学总医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

王志毅，天津医科大学总医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。2002年获中国心电学会颁发的“中青年心电特殊贡献奖”，2011年获中国心律学会颁发的“中国心电学杰出贡献奖”。

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