低钾患者输液5分钟后死亡，死因不明医方仍需赔偿16万元 医眼看法

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导读

注意义务，医生永远存在缺陷的地方。

来源：医脉通

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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注意义务是悬在医生头上一把刀，没有具体的标准，如何算是尽到了注意义务？仁者见仁，智者见智。执业生涯除了需要高超的技术水平，有时可能还需要一些运气。患者金某，69岁，因发热到北京市某三甲医院就诊，在输液过程中患者突发意识丧失、肢体抽动、呼吸暂停3分钟，后以“呼吸心跳骤停”入抢救室，经抢救无效，最终临床死亡。

病历是这样记载的。初步诊断：猝死，心律失常，电解质紊乱，低钾血、低钠低氯血症，急性冠脉综合症？心功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，肺部感染？高血压病，糖尿病，肠梗阻术后。临床死亡原因：猝死，电解质紊乱，低钾血症，心律失常，心功能不全，急性冠脉综合症？

患方称：患者因发热至医方处就诊，诊断为“低钾血症”，给予补钾、退热治疗，在输液5分钟左右时，患者突发意识障碍、呼吸暂停、抽搐，家属立即找医务人员，找不到医生，后来有门诊医生来检查，由患者家属将患者推进抢救室，经抢救无效、死亡。患方认为，医方严重不负责任，违背诊疗规范，患者就诊初期对患者病情认识不够，未完善必要检查，药物使用不规范，忽视患者主要症状与体征、年龄、身体健康情况，导致输液后患者出现突发症状，并且突发症状出现后，医护人员没有及时抢救、延误并错失了最佳的治疗时机，导致患者抢救无效死亡。因此诉至法院，要求医方赔偿医药费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项费用共计77万余元。

医方辩称：对于患者的治疗抢救行为符合诊疗常规，没有过错；诊疗过程中，家属拒绝必要检查，医生开具一个小时之后才去交费，原因不明，耽误的时间家属承担后果；患者死亡后，家属拒绝尸检。

诉前调解阶段，依患方申请，医患中心委托司法鉴定所对本案进行鉴定，司法鉴定意见书对于诊疗行为的评价包括：

1.根据送检材料记载，患者因发热、心律不齐收入急诊内科诊治，符合诊疗常规，医方无过错。

2.病历中记载着“CR胸部正位、生化、心梗三合一等影像、化验检查，患者家属暂拒要求治疗”，但未见患方签字（重要的检查项目，家属不同意应签字为好），应认为医方告知方面不到位，存在不足。

3.神经内科会诊病历记载眼科会诊、我科随诊，但病历中未见眼科会诊情况记载，应认为医方存在不足。

4.患者在冠心病基础上，心功能不全，心电图示ST压低，T波异常，心梗三次检查结果均存在异常情况并伴有电解质紊乱，此情况应行认真分析讨论，是否应重症监护或收入院/积极对症治疗，病历中未见明确分析、处置的记载，上述情况不排除医方注意义务不到位（注意义务包括结果预见义务及结果回避义务），应认为存在缺陷。

5.关于尸检，送检材料有医方尸检告知书（无患方签字）。

听证会上：（1）医方述患方拒不配合签字，患方述没有告知；（2）患方述患者病情危重时找不到医生，约10分钟无医生抢救，医方不认同；上述情况属事实认定，依据现有资料无法明确评估。

考虑到患者本身患有高血压、冠心病、糖尿病等基础性疾病，其死亡的主要原因应为自身疾病发生、发展所导致，结合医方在诊疗过程中存在的医疗过错及未行尸检的情况，综合考虑认为：医方在诊疗过程中存在过错，其过错与患者的死亡损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为次要责任。

最终，法院根据鉴定结果认为医方的诊疗行为存在一定的过错，责任程度为次要责任。酌情确定由医方承担30%的赔偿责任，赔偿各项损失共计15万余元。笔者刚上班的时候在监护室值夜班，接班时一个低钾血症的患者正在补钾，住在历史上死亡人数最多的那张床29床（门口第一张）。模糊地记得，当时的血钾是2.53mmol/L，一直静脉补钾。

到了晚上九点多的时候，患者阿斯发作了，扭曲暗紫的脸很是恐怖。胸外按压了几下，还没等护士拽来除颤仪，患者抽搐停止了，心律恢复了。再次急查血钾是2.47mmol/L，越补越低。作为一个见习医师遇到了这种事情，立即呼叫二线，二线到场时已经风平浪静了，继续补钾。“再待一会儿吧”，受到惊吓的声音在颤抖，结果被二线毫不留情地拒绝了。

笔者胆战心惊地把除颤仪摆在了患者床旁，在病房里忙来忙去时眼光还总是围绕着患者。终于，担心的事情还是发生了，还没间隔1个小时，患者再次阿斯发作了。心电图的QRS波群消失了，心电监护的心电曲线在乱颤。于是，笔者以最快的速度除了一下（第一次独自除颤），心律恢复了。补钾到早晨，患者的血钾终于进入了安全范围。

早查房的时候，主任看着除颤痕迹说了一句：位置还不错。回想这一晚，心惊、腿软。从那以后，遇到低钾，便吓得要死。

不同的低钾血症带给人的“震撼”是不同的，低钾血症根据病因和发病机制分为三大类：缺钾性低钾血症、转移性低钾血症、稀释性低钾血症。其中，只有低钾性低钾血症细胞内钾浓度降低、体内总钾量降低，相对而言比较容易发生严重的并发症。而心跳骤停是最令人担心的并发症，呼吸麻痹也属于紧急情况，但好像很少见。如果同样的血钾值，可能老年、心脏病患者发生严重事件的可能性会更大，一旦心跳骤停，复苏成功率会更低，所以更加令人担心。与补钾相关的医疗纠纷案件有很多，也许患者最终的不良后果与补钾没有关系，但由于不能绝对排除因果关系，错误补钾就会变成医疗过错。补钾错误主要体现在补钾量过多过少、补钾速度过快过慢、配置方法有无依据、是否见尿补钾、补钾过程有无必要观察等。

过去经常听闻某些权威三甲医院高浓度补钾，甚至用微量泵泵推补钾，据称补钾快，也算安全有效。但因为过去教科书和诊疗指南都严格限定了配置浓度和补钾速度，因此高浓度补钾没有依据，一旦出现意外，都被认定为过错，从来没有敢这样做过。

还好，最新版的教科书与时俱进，对此章节进行了修改。看看《内科学》人卫第9版是如何描述低钾血症治疗的？

1.补钾量



*每日补钾不超过200mmol（相当于氯化钾15g）

2.补钾方法



*钾10mmol≈氯化钾0.75g

3.注意事项

（1）补钾时须检查肾功能和尿量，尿量＞500ml/d或30ml/h则补钾安全，否则应慎重补钾；

（2）低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴；

（3）停止静脉补钾24小时后血钾仍正常，可改为口服补钾（这一点没有看明白，停止静脉补钾后为什么需要等24小时后才口服补钾）；

（4）输注较高浓度钾溶液时，应持续心脏监护和每小时测定血钾；

（5）应特别注意钾输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症；

（6）难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症；

（7）补钾后加重原有的低钙血症出现手足搐溺，应及时补给钙剂；

（8）不易长期使用氯化钾肠溶片。

以上每字每句都值得所有医生仔细琢磨，回头看看临床工作中的补钾过程，相信很少有人能完全符合教科书上的所有规定。如果NS 500ml+10%KCl配置的话，严重低钾者要每小时走500ml~1000ml，如果低于这个速度可能会判定为补钾太慢，未能及时纠正低钾状态——过错！如果超过这个速度，而又没有证据证明不存在短暂高钾血症（这个基本没法证明），不排除短暂高钾血症导致不良后果——过错！没有注意尿量、没有监护、没有每小时复查血钾水平、没有检查酸碱平衡情况、没有补镁、没有补钙——过错！最好患者平安无事，否则逐一对比教科书，有没有“过错”一目了然。

不知道临床上有多少医生能将最新版教科书字斟句酌地看一遍，看完后能记得多少，工作中能有多少行为是完全符合教科书规定的。而现实却是，一旦出现纠纷，不符合标准的行为，均有可能成为与损害后果相关的过错。本案中，鉴定专家指出，医方没有尽到注意义务，并且特别指出注意义务包括结果预见义务及结果回避义务。专家实际上的意见就是，一个发热、肺部感染、冠心病、心衰、心律失常、电解质紊乱的患者，应该预见到病情危重、可能出现心血管意外，而医方没能监护、密切观察、积极干预，因此有过错。

UPTODATE低钾血症章节指出，对以下患者需要进行持续的心电图监测或遥测：

1.低钾血症引起心律失常的患者；

2.低钾血症导致的QT间期延长和/或其他心电图异常的患者；

3.具有低钾血症时易出现心律失常的基础心脏病(地高辛中毒、心肌梗死和基础长QT综合征)的患者；

4.静脉补钾速度超过10mEq/h的患者；

5.有发生反跳性高钾血症风险（最常见的原因是甲状腺毒性周期性麻痹）的患者。

如此看来，医方确实好像没有尽到注意义务，在患者已经出现心电图异常和其他心律失常后，并没有获得足够的关注（心电监护）。但结合实际情况，三甲医院急诊人满为患，监护床位、监护设备都是有限的，供需关系是失调的。并且，根据相关规定，急诊是不能拒收病人的科室，特别是三甲医院，没有任何理由将患者拒之门外，哪怕急诊已经没有了下脚的地方。同时，三甲医院的医务人员也是有限的，相对于人山人海的急诊患者，医务人员总是不够的。

如何能保证注意？如何能保证高度谨慎？如何能保持安全高效？只能算是一个挑战了。

案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100865053874&n=3

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