虽说生命无价，但钱是不是还得花在刀刃上 请您评评理·协和八
好钢使在刀刃上，好钱也是。...
本期关键词
生命质量评估；无效医疗；代理决策；指征&非指征干预
案例呈现
患者郑某，男，65 岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸就诊某医院，临床诊断结肠癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，医疗团队在征得患者及家属同意后进行开腹探查。术中发现空肠近端有直径 5cm 的肿物，肠系膜上有直径 2cm 的淋巴结肿大，空肠远端有直径 3cm 的肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿物。冰冻切片活检结果为空肠腺癌，有淋巴结转移，诊断晚期空肠癌，失去了根治的可能性，医疗团队对患者及家属进行充分的知情同意后，决定行姑息性手术。
术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者多器官功能衰竭，处于昏迷状态，需要呼吸机维持生命。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费一万元，但家属不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为 20 多万元。
你认为医疗团队的决策有何合适又有何不妥之处？
—「Do you really mean to substitute your judgment for me？」
——《Monday Mornings》 S01 Ep03
影响医疗团队做出最终决策的因素很多。
临床工作与教科书上的段落和诊断学课堂上的病例讨论完全不同，课堂上的病例讨论可以理想化地从病人本身的病情出发，像个侦探一样，从患者的各种症状和体征的蛛丝马迹中寻找证据，再用各种各样的辅助检查证实自己的猜想，提供更多的证据，最终为患者明确诊断，把握各种治疗的适应证、禁忌证，做出一个“理性”又“正确”的决定。
但实际的临床工作中，想要给病人做一个稍微昂贵一些的检查，经济问题是一个绕不开的话题；患者已经失去所有积极治疗的意义，任何的治疗都只能带来痛苦而不是获益时，说放弃以前，亲情、伦理、法律会出现在你的面前，对你说出同样的一句「My medical opinion is that this tumor needs to come out」，你又是否有足够的底气反问：「Do you really mean to substitute your judgment for me？」
公费医疗对于患者个人而言可能是某种福音，但公费医疗同时意味着社会资源的某种倾斜，在这种情况下，医疗团队面对的经济与支付问题不再仅仅是简单的“付不付得起“，而是”付得值不值“。有人会说：晚期肿瘤毫无生存希望，预后极差的情况下为何要继续消耗社会资源？也有人会反驳：生命是无价的，怎么能用简单的金钱来衡量生命的价值？
我想说，两个人都没错，这样的讨论正是我们所期待和需要的，在不断的观点碰撞中，或许我们能够拥有更多的机会，让我们对现有的体系和制度进行新的思考。
新的改变，或许就在未来等待着我们。
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编辑：大长杆君
案例：北京协和医学院 人文学院讲师 张迪
审核：粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木
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