虽说生命无价,但钱是不是还得花在刀刃上 请您评评理·协和八
好钢使在刀刃上,好钱也是。...
本期关键词
生命质量评估;无效医疗;代理决策;指征&非指征干预
案例呈现
患者郑某,男,65 岁,工人,公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸就诊某医院,临床诊断结肠癌的可能性大,但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤,医疗团队在征得患者及家属同意后进行开腹探查。术中发现空肠近端有直径 5cm 的肿物,肠系膜上有直径 2cm 的淋巴结肿大,空肠远端有直径 3cm 的肿物,胰头附近有多个淋巴结肿大,胆总管扩张,结肠未见肿物。冰冻切片活检结果为空肠腺癌,有淋巴结转移,诊断晚期空肠癌,失去了根治的可能性,医疗团队对患者及家属进行充分的知情同意后,决定行姑息性手术。
术后患者发生肺部感染、左心衰竭,继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血,虽经抢救,但病情仍反复,患者多器官功能衰竭,处于昏迷状态,需要呼吸机维持生命。医生下病危通知,告知患者家属已无康复希望,并劝其放弃治疗。此时,虽然患者已欠下医院医疗费一万元,但家属不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷,遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡,患者医疗费用总共为 20 多万元。
你认为医疗团队的决策有何合适又有何不妥之处?
—「Do you really mean to substitute your judgment for me?」
——《Monday Mornings》 S01 Ep03
影响医疗团队做出最终决策的因素很多。
临床工作与教科书上的段落和诊断学课堂上的病例讨论完全不同,课堂上的病例讨论可以理想化地从病人本身的病情出发,像个侦探一样,从患者的各种症状和体征的蛛丝马迹中寻找证据,再用各种各样的辅助检查证实自己的猜想,提供更多的证据,最终为患者明确诊断,把握各种治疗的适应证、禁忌证,做出一个“理性”又“正确”的决定。
但实际的临床工作中,想要给病人做一个稍微昂贵一些的检查,经济问题是一个绕不开的话题;患者已经失去所有积极治疗的意义,任何的治疗都只能带来痛苦而不是获益时,说放弃以前,亲情、伦理、法律会出现在你的面前,对你说出同样的一句「My medical opinion is that this tumor needs to come out」,你又是否有足够的底气反问:「Do you really mean to substitute your judgment for me?」
公费医疗对于患者个人而言可能是某种福音,但公费医疗同时意味着社会资源的某种倾斜,在这种情况下,医疗团队面对的经济与支付问题不再仅仅是简单的“付不付得起“,而是”付得值不值“。有人会说:晚期肿瘤毫无生存希望,预后极差的情况下为何要继续消耗社会资源?也有人会反驳:生命是无价的,怎么能用简单的金钱来衡量生命的价值?
我想说,两个人都没错,这样的讨论正是我们所期待和需要的,在不断的观点碰撞中,或许我们能够拥有更多的机会,让我们对现有的体系和制度进行新的思考。
新的改变,或许就在未来等待着我们。
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编辑:大长杆君
案例:北京协和医学院 人文学院讲师 张迪
审核:粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木
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