早期联合，降糖新理念，势不可当--降糖治疗的变革

2020年ADA新指南基于VERIFY研究结果提出早期联合治疗新理念，打破固有阶梯式治疗模式。...





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编者按：2020年ADA新指南基于VERIFY研究结果提出早期联合治疗新理念，打破固有阶梯式治疗模式。VERIFY研究颠覆了血糖不达标再联合治疗的传统降糖治疗理念，让早期联合治疗理念深入人心，有助于我们克服临床惰性，开辟降糖治疗新天地。那么，该研究将会对临床治疗带来哪些变革？对临床实践及科研等有哪些指导意义？就早期联合治疗而言，我们能否关口前移，尽早起始单片复方制剂（FDC）？临床降糖实践中，应用DPP4抑制剂维格列汀与二甲双胍FDC的时机及意义又是什么？《国际糖尿病》特邀北京大学人民医院纪立农教授围绕VERIFY研究带来的降糖新理念及DPP4抑制剂（维格列汀）与二甲双胍组成的单片复方制剂（FDC）临床应用进行深入解析。现整理采访内容如下，以飨读者。

《国际糖尿病》：对于新诊断2型糖尿病患者，2020年ADA新指南基于VERIFY研究结果首次提出早期联合治疗新理念，打破固有阶梯式治疗模式局限性。您是如何看待新指南的这项变革性策略？

纪立农教授：在既往的指南中也有早期联合治疗的策略，但只限于糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%的2型糖尿病患者。ADA曾建议当患者的HbA1c在糖尿病诊断之后＞9%即可以采取两种药物联合治疗。但后来随着临床证据的积累，特别是在VERIFY研究显示对于新诊断的2型糖尿病患者，甚至在HbA1c＜9%时，采用二甲双胍和DPP4抑制剂（维格列汀）的联合治疗，不但可以控制血糖，使血糖得到更好的改善，而且可以在较长的时间内维持更好的血糖控制。在早期应用联合治疗的患者中，今后使用胰岛素的几率明显下降，起始胰岛素注射的时间也明显的延后。

《国际糖尿病》：近年来心肾获益是糖尿病治疗的热点话题，但内分泌科医生同时也保持着冷静的头脑，始终不忘降糖的重要性。作为降糖策略的革命性改变，您是如何看待早期联合方案与远期结局改善的关系与意义？

纪立农教授：血糖的控制仍然是内分泌科医生、甚至包括所有的从事糖尿病管理的临床医生的重要目标。目前UKPDS等研究显示，早期应用联合治疗或者是使用单独的药物治疗，如果能够保持良好的血糖控制，可以减少今后出现微血管病变如视网膜病变、神经病变发生的风险。因此，即使现在有很多的药物，能够改善糖尿病患者的心血管风险，如冠心病、脑卒中以及由此导致的心衰和死亡的风险，减少肾功能不全发展的风险，但我们始终还是要强调良好的血糖控制，这是改善所有终点的基础。

《国际糖尿病》：在过去观点常存在强化治疗增加安全性风险的顾虑。VERIFY研究显示早期联合维格列汀与二甲双胍在获得良好疗效同时不增加低血糖风险及体重。您是如何评价此种治疗方案的安全性结果？

纪立农教授：在早期的指南上，对早期联合治疗比较谨慎，主要是当时的治疗药物有限，比如当时的主流药物只有二甲双胍和磺脲类药物，对于一些HbA1c不是非常高的患者，如HbA1c＜7%或＜8%的患者，如果早期使用二甲双胍和磺脲类药物的联合治疗，虽然可以明显地改善血糖，但也可能明显增加低血糖发生的风险。随着近些年来新型降糖药物的上市，现在有一些降糖药物，比如DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂，这些药物和二甲双胍联合应用下不会明显的增加低血糖风险，因此就给早期联合治疗创造了机会。但是这种早期联合治疗的安全性和有效性，仍然需要临床研究去验证。VERIFY研究就是这样一个研究，在疾病早期采用二甲双胍和DPP4抑制剂（维格列汀）联合治疗，在明显改善血糖、长期维持血糖控制的情况下，并不增加治疗的风险，如，低血糖的风险、体重增加的风险。这就给早期联合治疗提供了非常有利的循证医学支持。

《国际糖尿病》：VERIFY结果的公布，为早期联合治疗提供了循证证据。那么在今后的临床治疗中，能否治疗关口前移，尽早启用FDC？糖尿病治疗会否像高血压治疗一样，推荐起始联合？

纪立农教授：根据我们在真实世界的观察发现，虽然现在我们并不缺乏使血糖得到良好控制的手段，但是却存在临床惰性。如当发现血糖不能得到良好控制的时候，没有能够及时添加第二种药物进行联合治疗；或者是在长期的治疗中，由于两种药物的作用时间、作用频率有所不同，患者的依从性欠佳，不能按照药物服用的要求坚持治疗。这种固定剂量的复方制剂，一方面可以实现早期的联合治疗，含有两种活性的药物成分，能够像VERIFY研究所证实的那样，使血糖得到良好的控制和长期稳定的血糖控制目标的维持；另外一方面，其克服了临床惰性所带来的不能及时添加治疗药物的问题。由于一开始就是两种药物的联合，避免了在某些情况下，患者血糖控制不佳，医生和患者需要进一步进行治疗决策。

《国际糖尿病》：目前DPP4抑制剂维格列汀与二甲双胍的单片复方制剂-宜合瑞，已经在临床得到应用，您认为这种单片复方制剂的适合人群和适用时机是什么？对糖尿病临床治疗的价值是什么？

纪立农教授：从长期良好地控制血糖的角度，如果没有明显的费用方面的担忧的话，所有的2型糖尿病患者，特别是HbA1c＞7%的，这些患者都是早期联合治疗的适用人群。宜合瑞这种DPP4抑制剂维格列汀与二甲双胍固定剂量的复方制剂也是早期实施联合治疗的一个选择。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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