处方争议:选择性 COX-2 酶抑制剂与 PPIs 联用,算药物滥用吗?
得分情况...
无指征使用艾司奥美拉唑镁肠溶片。
塞来昔布为选择性 COX-2 抑制剂,患者因外伤予其止痛;但该患者为无基础疾病青年患者,无相关胃肠道溃疡史,故予艾司奥美拉唑镁肠溶片预防胃粘膜损伤不合理。
医生申诉:
塞来昔布在我院不良反应大,塞来昔布联用质子泵抑制剂(PPIs)其较普遍,应予预防用药。
双方的出发点都是基于「合理用药」,谁对谁错?
塞来昔布胃肠道不良反应大不大?
要弄清这个问题,首先要了解 NASIDs。
NASIDs 在具有良好的抗炎、镇痛效果,在临床应用广泛,按作用机制可分为选择性 COX-2 酶抑制剂、非选择性 COX 酶抑制剂。
上述案例中的「塞来昔布」则是选择性 COX-2 酶抑制剂的代表药物。
临床常用的 NSAIDs
而前列腺素具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、调节肾血流、增加肾小球滤过率、抑制血小板聚集及促进钠排泄、降低血压等作用。
故使用 NSAIDs 会产生胃肠道副反应(胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔或胃肠梗阻等),引起肾脏损害,甚至引发血液系统、中枢神经系统、皮肤和肝脏等处的副作用,其中胃肠道最为常见。
值得注意的是,选择性 COX-2 酶抑制剂、非选择性 COX 酶抑制剂在胃肠道的安全性并不相同:
1. NSAIDs 引起胃肠道功能紊乱的主要原因主要是 COX-1 的阻断,而新型的选择性 COX-2 抑制剂胃肠道毒性较小。
2. 有文献表明:与非选择性 COX 抑制剂联合 PPIs 相比,选择性 COX-2 抑制剂「塞来昔布」显著降低患者全胃肠道不良反应发生风险。
(塞来昔布 20 mg bid VS 双氯芬酸钠 75 mg bid + 奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg qd )
3.《非甾体类抗炎药对中国骨关节炎患者疗效及胃肠道不良反应的 Meta 分析》中指出胃肠道不良反应方面,根据 SUCRA 预测各药物安全性的排序:
依托考昔(74.3%)>塞来昔布(72.1%) >美洛昔康(70.1%)>奈普生(41.7%)>双氯芬酸(24.2%)>布洛芬(17.5%)。
其中,「依托考昔」和「赛来昔布」均为选择性 COX-2 抑制剂。
4. 与同时服用塞来昔布、阿司匹林相比,单独服用塞来昔布 400 mg bid 患者 9 个月时复杂性和症状性溃疡的发生率(Kaplan-Meier 比率%)更低。5. Lories 等通过区域数据库,对 60 万例应用传统 NSAIDs 类药物和依托考昔患者胃肠道不良反应进行观察。发现应用依托考昔患者,其不良反应发生率较传统 NSAIDs 类药物降低 50% 以上。
通过上述比较发现,在胃肠道安全性方面,COX-2 抑制剂 与传统 NSAIDs 相比有一定的优越性。需不需要预防性使用 PPIs?
部分 PPIs 临床应用管理规范中对 NSAIDs 引起消化道毒性作用的危险程度作了分级:
- 高危:1)合并有消化道溃疡,特别是近期;2)>2 项危险因素。
- 中危:(1-2项危险因素):1)年龄 > 65;2)高剂量 NSAIDs 治疗;3)无并发消化性溃疡史;4)目前服用阿司匹林、皮质激素或抗凝药。
- 低危:无相关危险因素。
回顾案例可见:
患者年纪较小,且无相关胃肠道溃疡史、无恶心、呕吐临床表现,属于低危范围。故按指南来看,单用 COX-2 抑制剂即可。
不过,由于临床个体之间存在差异,必须结合患者的临床表现(耐受性等因素)综合考虑,必要时可以预防性应用 PPIs,从而避免盲目的联合用药。
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编辑 | 小舒克
作者 | 执着 江西省赣州市龙南中医院
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛参考文献
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