女子干咳、多脏器衰竭,命悬一线,家属无意间暴露了凶手......

 

生死时速...

患者女性,46岁。姓黄,称为黄女士。

2个月前黄女士开始有咳嗽,以干咳为主,痰不多,夜间咳嗽厉害,无发热,自行去诊所拿止咳药,但效果时好时坏。

后来去了当地医院,拍摄胸片,有点轻微肺部炎症,考虑存在肺炎。于是给用了抗生素。黄女士很好奇,肺炎的病人不应该有发热的么,为什么我没有发烧呢。医生解释说,多数肺炎会发热,但不是所有肺炎都会发热,总有不典型的,胸片说有肺炎那就肯定是有肺炎。当然,你这个肺炎可能不一定是普通肺炎,还可能是特殊的肺炎,比如肺结核、间质性肺炎等等。

这可吓坏了黄女士。
发热了
说来也奇怪,当晚竟然就有发热了,最高体温39.4°C。看来真的是个肺炎。黄女士拍了拍自己胸口,觉得这会总算正常了。

咳嗽、发热,胸片提示肺部炎症,血常规的白细胞计数偏高,这都提示有细菌感染,诊断肺炎是没问题的。医生说,继续用抗生素吧。用几天就会大为好转的。
事情并非那么顺利
抗生素一用就5天,黄女士还是反反复复发热,必须用退烧药才能降下来。而且咳嗽并没有缓解。

非但咳嗽不缓解,似乎身体其他部位也出现症状,全身肌肉关节酸痛、没力气,干活提不起精神,甚至还觉得有腰痛。刚开始医生还以为是非特异症状,肺炎患者难免会有全身症状的,肺炎的时候如果还活力四射上天入地那就不正常了,就让黄女士继续观察。

观察观察,上述症状依旧没有缓解,这天下午黄女士发现一个更让人担心的体征,那就是自己的小腿、脚背水肿了,用力按压下去就一个坑,过一会才能恢复正常。黄女士喊来医生,医生看了后说这是水肿,叫做凹陷性水肿
真的是单纯性肺炎吗?
医生这时候才醒悟过来,看来小觑了这个患者了。人家可能并非单纯的肺炎啊,哪有肺炎影响小腿水肿的,这不符合逻辑啊。肺炎是肺炎,水肿归水肿,这两码事,不能混为一谈。医生自己犯嘀咕。
黄女士为什么会有水肿呢?
这几天用了些抗生素,难道是药物引起?查阅了相关说明书,都没有提及水肿的不良反应。如果不是药物导致的,难道是黄女士本身病情导致?

如果考虑病情导致的,那就复杂了,太多疾病会引起下肢水肿。最常见的几个脏器比如心脏、肝脏、肾脏的疾病都会引起水肿,心衰的患者由于心脏射血功能差(假如是右心衰竭),那么体循环会有淤血,多余的血液堆积在下肢那么会出现下肢水肿。肝功能不好,出现低蛋白血症,血管中蛋白水平低,可使过多水分会漏出到组织间隙,这时候也会有下肢水肿。
几乎所有肾脏疾病都会导致水肿,肾小球肾炎、肾病综合征等会因尿液丢失过多蛋白质,导致血管内蛋白降低,同理会出现水肿。

此外,还有很多疾病会引起水肿。

黄女士既往无心脏病病史,也无高血压、糖尿病等,可能不会是心脏问题导致水肿。医生虽这么考虑,但还是保持警惕,毕竟黄女士有发热、咳嗽,万一有病毒感染了心肌,病毒性心肌炎可能引起心衰导致水肿。通过相关的病毒抗原、心电图、心脏彩超、心肌损伤标志物等系列检查,结果几乎都是正常的。

黄女士的水肿应该不是心脏的问题

黄女士小时候有过乙肝,出现发热、呕吐。医生担心她可能有急性乙肝,所以会有发热、呕吐等表现,但一般急性乙肝过后都会痊愈而获得抗体,很少会进展为慢性乙肝。若出现慢性乙型肝炎,长期不抗病毒治疗,乙肝就会演变为肝硬化,甚至肝癌。肝硬化、肝癌时患者肝功能可能急转直下,肝脏制造不了足够的蛋白,迅速引起下肢水肿。

黄女士看起来面色红润、一般情况还行。肝硬化出现水肿时,往往会有腹水,身体消瘦,但眼前黄女士还是非常结实。为确切排除肝硬化、肝功能障碍引起的水肿,检查患者乙肝两对半、肝功能,及腹部B超。结果,黄女士转氨酶正常,肝脏无硬化,但黄女士的白蛋白水平很低,只有25g/L
为什么白蛋白水平低了?
正常人血中白蛋白一般有35g/L以上,黄女士25g/L算是比较低的,这说明什么问题呢?要么是肝脏制造白蛋白少了,要么是白蛋白丢失过多了。

白蛋白会从哪里丢失呢?

肾脏。

黄女士血检结果显示血肌酐250μmol/L,显著升高,医生更加怀疑是肾脏出了问题。正常血肌酐水平一般不会超过120μmol/L,肾脏出现问题,影响肌酐排泄,可使肌酐水平显著升高。

黄女士的血肌酐高,白蛋白水平低,兼下肢水肿。无疑是肾脏的问题。

这个逻辑应该是没问题的。医生自己反复分析了。
究竟肾脏出了什么问题呢?
得进一步检查才搞得清楚。

所以留了尿液检查,发现尿里面蛋白(++),尿隐血试验(+++),果不其然,真的是肾脏出了问题。管床医生暗自捏了一把汗。赶紧请肾内科会诊。

肾内科医生过来一看,患者有明显的水肿,又有肾功能损坏,认为应该是肾脏的问题,肾脏出问题的同时合并肺部感染是有可能的,所以患者会有发热,这并没什么稀奇的。

但是,肾内科医生明确指出,得排除风湿免疫方面问题,比如系统性红斑狼疮等等,这些疾病也常有肾脏损害,而且风湿免疫疾病经常会伴随发热,不能给误诊了,得完善相关检查。

肿瘤也是不能排除,得一块查了。肾内科医生说。

但检查结果证实,肾内科医生的担心是多余的,因为结果几乎都正常。患者没有风湿方面疾病的证据。

如果考虑是肾炎,可能需要做肾脏穿刺,获取肾脏病理组织,才能明确到底是哪一种肾脏损害。毕竟肾脏的疾病千千万万,谁也猜不准,一切以病理结果说话。

黄女士因害怕,签字不同意肾脏穿刺。

不做就不做吧,也可以先暂时这样处理。肾内科医生只好这样说。不一定真的是肾炎,毕竟患者血压不高,通常的肾小球肾炎都会有高血压。患者现在血压正常,肾内科医生也不是特别想穿刺。既然患者抵触,那就这样吧。反正签了字了,出了事与人无尤。
治疗效果不佳
一直给抗感染、补充白蛋白、加强营养支持等治疗。但效果依旧不好。患者后面几天仍在反反复复发热,通常在下午发热。水肿稍微好了一些,但还是有水肿。

医生们纳闷了,摆在眼前的问题有3个,一是发热,二是肾损害,三是水肿。后面两个问题可能是同一个问题。究竟什么原因呢?真的就是肾炎导致的吗?
病因究竟是什么?
尤其是有人提出,患者的发热是午后潮热,我们除了考虑风湿免疫病、肿瘤相关疾病,是不是也要排除肺结核、肾结核等结核感染可能呢?结核病也是会导致反复发热,也会有肾损伤,当然,多数还是以肺损伤(肺结核)为主。患者有咳嗽,我们不能忽略这个症状。肾炎不会有咳嗽,咳嗽还是意味着患者肺部有问题。

这一语惊醒很多人。大家都盯着水肿、肾损伤。似乎漏掉了发热、咳嗽这个最开始的问题。

患者前后一共留了5次痰,但都没有找到结核杆菌。其余相关结核检查也都正常。

做个胸腹部CT吧,兴许能发现问题,如果患者真的是结核病,会有提示的。有人建议。

CT结果提示双肺炎症、胸腔心包都有少量积液,肠系膜有比较多的肿大淋巴结,个头不大。其余就没有更多发现了。

嗯,患者还是反复发热,但体温不是很高,多数是38°C左右,在加上胸部CT,大家还是认为不能排除结核病尤其是常规抗生素治疗无效

喹诺酮类抗生素,如莫西沙星,既能杀普通细菌,也能杀结核菌,是个多面手。既然不能明确患者到底是不是肺结核,或者仅仅是普通肺炎,那咱们先用莫西沙星,静观其变。

3日后,患者仍发热,每一次发热,似乎都有凶手在背后嘲笑无能的医生。除了发热,患者依然水肿血肌酐高,白蛋白水平进一步降低,低至20g/L

黄女士跟丈夫说。要转院。
转院治疗
于是第二天收拾了东西,黄女士丈夫私自联系了上级医院呼吸内科主任,充分沟通后,转了上去。

这时距离黄女士发病已整整一个月

这一个月以来,黄女士胃口变差,精神不振,整整瘦了10kg。转入上级医院后,所有检查又做了一遍

此时黄女士已经贫血,血红蛋白为85g/L,之前她有110g/L。

呼吸科医生从头到尾给黄女士看了一遍,除了双下肢水肿、呼吸稍微急促一点,脸色苍白一些,其余的似乎也没什么。有咳嗽、咳痰,但多数还是白色粘痰,不像是严重肺部感染导致的黄色粘稠痰。
呼吸科医生又捋了一遍黄女士的病情
发热,水肿,低蛋白、肾损害.....复查的血常规提示白细胞计数升高,综合看起来还是一个感染的问题,上级医生说。严重的感染控制不佳,是会导致肾功能损伤的,可以认为肾功能损伤是继发于感染的,不一定是首发的肾脏损伤。患者有明确肺炎,我们首先要从肺部着手。

于是复查胸部CT,做纤维支气管镜

把抗生素提升到亚胺培南/西司他汀(泰能),上级医生对这个药信心满满,相信2天时间就能把感染压制下来。

事实上让他失望了。纤维支气管镜没发现多大异常。

又一次以失败而告终。
全院会诊
患者呼吸偏急促,似乎有轻微缺氧,病情总体是加重,搞不好要上呼吸机。上级医生说,没有过多时间给我们了,来一场全院会诊吧,把感染科、ICU、肾内科的医生都喊过来,大家集思广益,看看能不能找到真凶。

这一天,几个科室大佬齐集一堂,商讨对策。肾内科的重点在肾脏,呼吸科的重点在肺部,感染科的重点在发热,ICU的则盯着患者的全身脏器功能看.....大家都说了很多。

感染科主任提议,再到患者床旁,认真查体,看看有没有什么发现。

在这之前,大家都已经看过病人了。
感染科主任询问患者有没有皮疹,黄女士摇头,说皮肤都是干干净净的。

这个答案显然让感染科主任不满意。要知道,很多感染性疾病都会伴随皮疹的。如果真的一点皮疹都没有,肝功能又是基本正常的,那么考虑传染病方面可能就很小。但患者反反复复发热,还是要警惕一些特殊的感染疾病
找真相
就在大家看完患者,准备返回办公室的时候,患者丈夫嘀咕了一句,说家里又闹老鼠,米缸都快被搬空了。哎,咱们俩这么一折腾,家里都是耗子的天下了。

显然患者丈夫这句话是跟黄女士说的。声音也不大。

好几个医生都听到了,大家也都是笑笑摇头,并不在意闹老鼠不是什么稀奇事

但这句话,却让感染科主任顿足了。

感染科主任回过头,有那么一瞬间,眼神异常凌厉,望着患者丈夫,问,家里面老鼠厉害么?

厉害,可厉害了,地下放着的一袋子番薯都快被啃光了。也不知道它们怎么进来的。患者丈夫埋怨道。明明都锁了门窗的啊,但今年一开年就时常有老鼠出没,闹心得很。

感染科主任没再说话了,径自回到办公室。
汉坦病毒
临走前,他跟呼吸科医生说,查个汉坦病毒抗吧,搞不好患者是肾综合征出血热。

呼吸科医生疑惑了,说流行性出血热(肾综合征出血热)不应该有出血表现么?上次有个患者有典型的出血表现,胸前、背部有很多充血点,而且眼结膜充血也很明显。

感染科主任点点头,说的确,我也不确定,只是试着查来看看而已。患者家里闹老鼠,搞不好这老鼠身上有汉坦病毒,如果老鼠污染了番薯、大米、水果等,又被病人吃了进去,或者经过呼吸道传播给患者。病毒进入人体后,可能会产生很多免疫复合物,这些东西沉积在肾脏,肾脏就坏了,皮肤会充血变红,患者会有发热、头痛、腰痛,也可能引起肺炎、肺水肿、消化道出血等等,反正你能想到的症状,它都可能出现。

呼吸科医生缓缓点头,他显然意识到自己说错话了。如果疾病都那么典型的话,医生就太好当了。

患者有发热,我觉得还是感染的问题。但应该不是普通的感染,可能是特殊病原体感染,或者是病毒感染。结合患者有很显著的肾脏损伤特征,我第一个想到的就是肾综合征出血热。但患者没有典型的皮肤出血表现,所以我也不敢确定,但刚刚家属给了我提示,他们家老鼠很猖獗,我们还是要小心为妙
汉坦病毒抗体检测
查个汉坦病毒抗体,就一清二楚了。如果还是诊断不清晰,建议直接留标本送外院做病原微生物高通量基因测序。

听完感染科主任分析后,呼吸科医生频频点头,深以为然。当即让护士抽血查汉坦病毒抗体。

呼吸科医生跟家属做了沟通工作,说先查病毒抗体,如果还是找不到发热原因,那就做病原基因测序了。

黄女士及丈夫都表示理解,支持所有决策。

呼吸科医生已经联系好了外院人员,谈好了基因测序的价钱。

但就在人家过来采集标本的前半个小时,患者的血液检查结果回来了,汉坦病毒抗体(+)
康复
知道是汉坦病毒感染引起的流行性出血热,治疗就有目的性。多数患者只要明确诊断,给予充分对症支持治疗,还是能够恢复。

黄女士前后花了3个月的时间,才真正脱离苦海。


    关注 医脉通呼吸科


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册