早读 掌握肥厚型心肌病,教科书都没写这么全!

 

病生、分型、辅助检查、诊断、鉴别、治疗,说全了!...

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室间隔与左室后壁厚度比值≥1.3就可以诊断肥厚型心肌病吗?它的临床表现如何?今天我们一起来学习一下!

肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,其基本特征是心肌肥厚及猝死发生率较高,是青少年和运动员猝死的主要原因之一,常发生于10~35岁的年轻患者,因而需引起心血管专科医师的重视。
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病因病机
HCM为常染色体显性遗传疾病,约60%可检测到明确致病基因突变,目前已发现27个致病基因与HCM相关,这些基因编码粗肌丝、细肌丝、Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白,但遗憾的是基因突变引起的HCM发病机制仍不明确,另外30%左右为不明原因的心肌肥厚。
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病理病生基础
大体病理可见心脏肥大、心壁不规则增厚、心腔狭小;

心室肥厚可发生于心室的任何部位,一般左心室壁肥厚程度重于右心室,室间隔非对称性肥厚(约占90%,非对称肥厚是指仅室间隔肥厚同时左室壁其它部位不厚);

其他表现为左心室向心性肥厚( 对称性肥厚)、左心室后壁肥厚、左室中段肥厚、心尖部肥厚等。

肥厚型心肌病的典型特征为心室肥厚所致顺应性和心肌松驰功能(舒张功能)下降,导致左房收缩力可代偿性增强,左室收缩功能多增强。若伴有左室流出道狭窄,则左室收缩中晚期排空困难,则可导致左室舒张末期压增高和肺动脉压增高。
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临床表现
HCM临床症状变异性大,有些患者可长期无症状,而有些患者首发症状就是猝死。症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关,主要症状如下(与心绞痛相似):

劳力性呼吸困难:是HCM患者最常见的症状,有症状患者中90%以上有此表现。

胸痛:25%~30%的HCM患者有胸痛不适的症状,多呈劳力性胸痛,也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后,但冠状动脉造影正常。

心悸:与心功能减退或心律失常有关。房颤是HCM患者常见的心律失常之一,发生率约为22.5%。

晕厥或先兆晕厥:15%~25%的HCM患者至少发生过一次晕厥,一般见于活动时[28-29]。

SCD:SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多与致命性心律失常有关,多为室性心动过速(持续性或非持续性)、心室颤动(室颤),亦可为停搏、房室传导阻滞。

左心室扩张:约10%的患者发生左心室扩张,称之为HCM扩张期,为HCM终末阶段表现之一,临床症状类似于扩张型心肌病。
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诊断与鉴别
《内科学》第8版:根据病史、体征、超声心动图示舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3。

室间隔与左室后壁厚度比值≥1.3就可以诊断肥厚型心肌病吗?

实际上,这个比值并不是可靠指标。比值大于1.3可见于不少其他疾病,比值小于1.3也可能仍然是肥厚型心肌病。权威的文献中,已经不强调甚至见不到比值这样的字眼了。

2011年ACC/AHA指南:肥厚型心肌病超声测量的最大室壁厚度通常≥15mm,室壁厚度介于13-14mm时为边缘值(尤其在有家族史的情况下)。

2014年ESC指南在室壁厚度标准上与上述指南相同。

2017年中国指南的表述是:二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm,或者有明确家族史者厚度≥13mm。

在室壁厚度数值标准上,三个指南是一致的,室间隔与左室后壁厚度比值并不是诊断标准。另外,要测量的并不仅仅是本科教材上说的室间隔厚度,而是要包括左室壁所有节段,左室前壁、侧壁或后壁都有可能是肥厚最显著的节段,另外诊断肥厚型心肌病不能仅看室壁增厚,同时需要限制条件。

2011年ACC/AHA指南:肥厚型心肌病为肌小节基因突变所致,其诊断需排除负荷及全身性疾病导致的室壁肥厚;

2017年中国指南的表述其诊断需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。

我们标题这里提到的肥厚型心肌病为传统的概念,即肌小节基因突变所致的遗传性心肌病,为狭义上的肥厚型心肌病,毫无疑问,肥厚性心肌病的诊断类似于高血压病的诊断,是除外性的诊断,所以需要明确肥厚型心肌病的鉴别诊断有哪些是必要的!

1. 高血压左室肥厚

是获得性HCM的最常见原因之一,怀疑HCM时应首先排除这种疾病,此类患者高血压病史较长,在生理性重塑的情况下,可表现为左室壁增厚,心肌肥厚通常呈对称性,肥厚心肌为均匀的低回声,室壁厚度一般≤15mm,(室间隔与左心室游离壁的厚度比多小于1.3,而大多数肥厚型心肌病的心肌肥厚是非对称性的,室间隔与左心室游离壁的厚度比大于1.3)。失代偿期左心腔可增大。

心电图示左心室高电压。经严格血压控制6~12个月后左心室心肌肥厚可减轻或消退。

筛查HCM致病基因有助于鉴别诊断。

一般认为,如果室间隔与左心室游离壁的厚度比大于1.5,则诊断为肥厚型心肌病;如比值小于1.3,则诊断为高血压;如高血压患者比值在1.3一1.5,则只有根据临床综合分析。



2. 主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜

主动脉瓣狭窄心肌肥厚70%~80%为对称性轻度肥厚。

超声心动图可明确病变特点、部位及血液动力学改变,即瓣叶数目异常、增厚、钙化,连合处融合及运动受限,左心室及室间隔呈对称性肥厚和主动脉根部狭窄后扩张。

超声多普勒可确定狭窄严重程度(常为中、重度以上),而HCM患者一般无严中瓣膜病变,先天性主动脉瓣下隔膜临床表现与主动脉瓣狭窄类似,需要与HCM鉴别。

超声心动图可见主要为对称性肥厚,瓣下隔膜常需仔细观察。

心脏磁共振检查清晰可见隔膜。

3. 运动员心脏肥厚

健身引起的生理性重构也可以表现为左心室壁增厚,但通常可以通过结合影像学和功能测试与HCM进行鉴别。

在生理性重构中,左心室壁厚度很少超过15mm,且与典型的HCM左心室壁尺寸相比,左心室壁尺寸往往更大。

舒张功能,包括组织多普勒数据,在生理重塑的情况下应该是正常的。

4. 心肌淀粉样变

系统性淀粉样变:该病是不可溶性淀粉样前蛋白沉积于器官或组织的细胞外区,导致其结构和功能障碍的一组疾病,其中心脏是淀粉样变常累及的器官,表现为心肌肥厚和舒张受限。淀粉样变导致的左心室肥厚通常为对称性,可明显增厚,但心电图表现为低电压或正常电压。除心室肌外,房间隔和瓣膜也可发生增厚。心脏磁共振成像LGE多发生在心内膜下,可以延展至附近心肌。

淀粉样变会有心脏外表现,如外周神经病变、腹泻或假性肠梗阻、尿蛋白或肾功能不全、玻璃体混浊等。

组织病理可见组织间质内特别是血管壁周围的无结构均匀物质沉积,刚果红染色阳性。

基因检测有助于诊断。

原发性心肌淀粉样变,也常累及肝脏、肾脏等,检查心脏时顺便探查肝肾,可能就有额外的线索。

5. 糖原贮积病:

该病的鉴别要点主要是多系统的临床表现,严重的左心室肥厚,早期进展为扩张期,常伴心室预激和传导异常等心电图表现。

(1)Danon病:是一种罕见的X连锁显性遗传性溶酶体糖原贮积病,系编码2型溶酶体相关膜蛋白(LAMP2)的基因突变,导致溶酶体内出现自嗜性空泡,影响脏器结构和功能。男性常在20岁以前、女性多在成年期发病。男性患者预后极差,通常死亡的中位年龄约20岁。主要表现为骨骼肌病、智力发育迟缓和心肌病变。心脏受累主要表现为严重的左心室对称性肥厚,室壁厚度常在30mm以上。心电图左心室高电压明显,80%以上的患者合并预激综合征。心脏磁共振成像检查LGE多见于前、侧和(或)后壁的心内膜下、心肌内或透壁性,通常室间隔不受累。肌肉或心肌活检可见特征性的病理改变,基因检测有助于诊断。

(2)单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚基编码基因突变(PRKAG2)心脏综合征:是一种罕见的常染色体显性遗传病,由PRKAG2突变所致。该缺陷导致心肌细胞内支链淀粉累积,临床表现为左心室肥厚、预激综合征和逐渐进展的传导系统疾病。该病通常为均匀性左心室肥厚,室壁厚度常>15mm,非对称性肥厚多发生于下后壁或下侧壁,通常不伴左心室流出道梗阻和SAM征。大部分患者无心脏外表现,少数可有骨骼肌异常。基因检测有助于明确诊断。

6..Anderson-Fabry病:

由于α-半乳糖苷酶A功能缺乏或活力降低,糖鞘脂代谢存在障碍致使神经鞘脂类在全身各种组织中如心脏,肾脏,神经系统中沉积,临床症状表现为多系统损害,是一种X连锁遗传的疾病。

该病在心脏多表现为向心性心肌肥厚,由于神经鞘脂类物质主要沉积在内膜下而肌层受累较轻,因此超声心动图可见内膜和外膜回声强而中间肌层回声弱的“双边”表现,一般其他HCM和高血压患者无此征象。

心电图常表现为左心室高电压及传导系统受累,也可见短PR间期不伴预激综合征。

心脏磁共振成像LGE通常出现在左心室下侧壁基底部,在心肌内表现为正中分布,仅心内膜下和心外膜下小部分未受累。

心肌病理显示心肌细胞肥大、胞浆内空泡,PAS染色阳性;电镜下可见溶酶体内糖脂样物质沉积。

本病通常合并其他系统受累的症状,如外周神经疼痛、少汗、皮肤血管角化瘤、蛋白尿、肾功能不全和眼部病变等。

确诊依赖于α-半乳糖苷酶A酶活性的测定,基因检测也可用于该病的诊断。

基因介导的HCM表型[如Anderson-Fabry综合征(GLA)、Danon病(LAMP2)、Pompe病(GAA)、AMPK介导的糖原储存疾病(PRKAG2)、淀粉样变性(TTR)、Friedreich共济失调(FRDA)、强直性肌营养不良症(DMPK,ZNF9)]等应在左室肥厚的初始评估中考虑遗传模式、多器官受累(尤其是神经系统、肌肉骨骼、肾脏)、心电图特征(如预激)等对HCM与这些疾病的鉴别是有用的。

7. 冠心病合并心肌肥厚:

HCM患者出现不典型心绞痛和心电图ST-T改变、病理性Q波及广泛对称的倒置T波,在缺乏其他相关检查结果的情况下易误诊为冠心病,二者需进行鉴别诊断。

冠心病患者年龄多在40岁以上,有高血压、高脂血症等相关危险因素,发展到一定阶段可并发左心室或室间隔肥厚和左心室舒张功能受损。但冠心病患者R波电压一般不高,超声心动图通常不出现明显的非对称性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM征。

冠状动脉造影及基因检测可协助诊断。

8. 内分泌异常导致的心肌肥厚:

(1)肢端肥大症:由于生长激素分泌过多,会导致向心性或离心性左心室肥厚,离心性肥厚较为少见。

(2)嗜铬细胞瘤:过度分泌肾上腺髓质激素的疾病也会导致心肌肥厚。

(3)糖尿病:1型糖尿病母亲分娩的婴儿中有50%、2型糖尿病中有25%出现左心室肥厚[86]。治疗相关疾病可缓慢逆转左心室肥厚。

9. 药物导致的心肌肥厚:

长期使用某些药物,包括促代谢合成的类固醇、他克莫司和羟氯喹,可导致左心室肥厚,但室壁很少>15mm。

  • 他克莫司是一种抗移植排斥的免疫抑制剂,儿童移植者应用过程中可引发左心室肥厚甚至流出道梗阻,停用该药后左心室肥厚可逆转。
  • 羟氯喹是一种抗风湿药物,可能通过抑制溶酶体水解酶而导致心肌病变,主要表现为左心室扩大、室壁肥厚伴收缩功能减退。
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分型


主要有两种分型方法:

根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG),可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型,三种类型比例各占1/3

[list][*]安静时
LVOTG≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)为梗阻性

[/*][*]安静时LVOTG正常,负荷运动时LVOTG≥30mmHg
隐匿梗阻性

[/*][*]安静或负荷时LVOTG均


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