乳头心电图起源

心讲座复杂心律失常定位篇

讲者

辽宁省大连大学附属中山医院

张树龙近年来，一些复杂性心律失常，如起源于间隔部房速、希氏束部位的室早...

讲者辽宁省大连大学附属中山医院张树龙

近年来，一些复杂性心律失常，如起源于间隔部房速、希氏束部位的室早、乳头肌的室速等日益受到临床医师的重视及探索。事实上，以上部位的解剖及毗邻结构较为复杂，导管消融靶点的确定并非简单易行。如何快速精准锚定标测靶点位置、提高消融手术成功率、缩短手术时间，更需各位术者的努力及经验的分享。

间隔房速的定位

房性心动过速（房速）是指局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常。可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构（如肺静脉、冠状静脉窦等），不涉及房室结。临床中，局灶性房速的起源部位常集中在心房某些特殊的解剖区域内（图1）：Ao升主动脉；SVC上腔静脉；RAA右心耳；FO卵圆窝；CT界嵴；TA三尖瓣环；CSo冠状窦口；RPV右侧肺静脉；PW后壁；LAA左心耳；LPV左侧肺静脉；Septum房间隔；MA二尖瓣环；CS冠状窦内；Perinodal房室结周围；ParaHisian希氏束旁；NCS无冠窦等。

图1. 局灶性房速的解剖分布

不同起源点的房速，其对应的心电图各有特点。通过体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位，对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助（图2）。其中，aVL和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大；II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。

图2. 依据不同导联心电图特征综合判断房速起源部位

临床上，间隔区域房速较为特殊，具体起源位点的定位具有较多“迷惑性”，不仅需结合心电图、标测消融综合分析，而且还要关注解剖结构分布、尤其是毗邻结构。其中，“肌束间交叉连接”是需重点注意的内容，可能会导致间隔部的房速，譬如：主动脉瓣、三尖瓣环、三尖瓣肌束相连；右心室流出道与主动脉肌束相连；肺动脉与左房顶毗邻；右肺静脉与上腔静脉及房间隔毗邻。

临床中若房速患者，经体表心电图分析，初步诊断为右上肺静脉起源的左房房速。起源部位正确与否仍待“标测、消融”的验证。首先，于右上肺静脉、左房顶做标测，但消融失败；然后，于上腔静脉做标测，同样消融失败。结合两次结果，推测起源点位于间隔部位。可将电极沿着右室流出道进入右肺动脉，在肺动脉附近标测到最早激动点。在最早激动点及附近消融成功，房速消失。此时就可判定该患者为“右肺动脉起源的房速”吗？不然，此时仍需考虑解剖毗邻，因肺动脉与左房顶毗邻，故当在肺动脉附近消融时，能量可能会传递到左房顶部位。

分支折返室速与乳头肌室速的定位

特发性室性心动过速（室速）是指发生于无器质性心脏病患者，在临床上主要表现为室性期前收缩和持续性的室性心动过速或心室颤动的一种快速性心律失常，其发生机制及起源较为复杂，包括右室流出道、左室流出道、左前/后分支区域、二尖瓣环、三尖瓣环、乳头肌和心外膜。

左室乳头肌分为前、后两者，分别由左室前壁中央/顶端和左室后壁心肌发育而成，起源于不同部位乳头肌的室速，其电生理和临床特征存在一定差异性；右室有前组、后组及室间隔三组乳头肌，它们所引起的室性心律失常在心电图的形态上也存在差别。对于临床医师，清楚认知起源于左、右室不同部位乳头肌室速的心电图特征，无疑对术中迅速、精准的操作具有重大意义。临床中，乳头肌室速的电生理特点表现为：

左室乳头肌室速：左室后乳头肌最常见；后组乳头肌起源室早/室速，呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上；后乳头肌起源者QRS波时限常>160 ms；前组乳头肌起源室早/室速则电轴朝下；前乳头肌起源者V6导联R/S≤1。
右室乳头肌室速：下壁或前组乳头肌：LBBB、电轴向上、移行迟、左胸导联切迹；间隔侧乳头肌：LBBB、电轴向下、移行早、左胸导联切迹。

当然，除左右心室内不同乳头肌起源的室速需要相互鉴别外，此类患者还需要与其他亚类的室速，如起源于左前分支者相鉴别。作为传导系统的终末分支，浦肯野纤维覆盖心室内膜面，主要分布于心室中部区域并围绕复杂排列的乳头肌，往往是产生和维持室性心律失常的关键部位；对于分支折返室速，其往往利用浦肯野网构成其折返环的一部分。无疑，在解剖位置方面，左后分支或左前分支分布的区域和左室后乳头肌或前乳头肌存在部分重叠；同样在心电图鉴别方面，两类起源的室速存在一定相似性，正确分辨存在挑战性，故在标测、消融此类室速时需要和临床上较为少见的乳头肌相关室速做鉴别。

总结

为明确心律失常起源点，术前的心电图详细分析至关重要。然而，对于复杂性心律失常类型，如间隔部房速、乳头肌室速，心电图初步的起源定位存在复杂性。为缩短整个手术时间、精确把握消融靶点，术者应熟悉相关部位解剖结构及毗邻，综合考虑，明确标测思路；经心内激动标测，确定消融靶点，根据结果最终确定复杂心律失常的起源部位。同时，在整个消融中，可能会出现P-QRS波改变，故应特别关注。

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