NEJM中国之声:急诊内镜vs早期内镜?首项评估高危患者内镜检查时机的随机研究
与就诊后24h内进行内镜检查相比,6h内进行的内镜检查不会降低死亡率或进一步出血率。...
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研究背景
急性上消化道出血是最常见的消化科急症之一。据英国官方统计,急性上消化道出血的院内总死亡率高达10%。内镜能帮助确定出血源,并能辅助进行及时的止血治疗。对于高危病变来说,内镜下治疗的意义不止在于止血,还在于降低进一步出血的风险和手术的可能性。
国际共识小组建议急性上消化道出血患者在就诊后24h内进行内镜检查。
但对于有进一步出血或死亡风险的高危患者,共识组未能给出在12h内支持或反对进行内镜检查的建议。
一些观察性研究,三项随机对照试验和两项系统性回顾都表明,对于急性上消化道出血患者,急诊内镜检查(“急诊”的定义因研究而异,从就诊后2h内到12h内不等)不能降低死亡率。
但这些研究并未关注进一步出血/死亡高危患者在急诊内镜检查中可能获得的受益,也未对患者的风险进行评估。
本项研究是第一项评估高危患者(Glasgow–Blatchford评分 ≥12) 的内镜检查时机的随机试验。
在本试验中,研究人员假设对于急性胃肠道出血,且有进一步出血/死亡高危的患者,与就诊后6-24h内进行内镜检查相比,就诊后6h内进行内镜检查可预防进一步出血并改善预后。
研究方法
为了评估急诊内镜检查是否能改善有进一步出血/死亡高风险的患者的预后,研究人员将有明显急性上消化道出血征象,且Glasgow–Blatchford评分达12及以上(Glasgow–Blatchford评分从0到23,评分越高意味着进一步出血/死亡的风险越高)的患者随机分配至急诊内镜组(就诊6h内接受内镜检查)或早期内镜组(就诊6-24h接受内镜检查)。主要结局为入组后30天内的全因死亡。
研究结果
1
患者筛选与参与者的基线特征
从2012年7月至2018年10月,研究人员共筛查了4715位上消化道出血的患者。
598位患者的Glasgow–Blatchford评分为12分及以上,研究人员最终将516位患者纳入研究,作为参与者(各组均随机分配258人)。
基线人口统计学特征和内镜检查结果见表1
表1 参与者的基线特征
2
一
研究结果一
(1)急诊内镜组:
➤最常见的出血原因为消化性溃疡(158位,占全部出血原因的61.2%),其中,105位(66.4%)参与者的溃疡伴有活动性出血或有清晰可见的血管;
➤155位(60.1%)参与者在初次内镜操作中接受了内镜下止血治疗;
➤30天内再次出血的参与者有29位(10.9%);
➤30天死亡率为8.9%(258位参与者中,23位死亡)。
(2)早期内镜组:
➤最常见的出血原因为消化性溃疡(159位,占全部出血原因的61.6%),其中,76位(47.8%)参与者的溃疡伴有活动性出血或有清晰可见的血管;
➤125位(48.4%)参与者在初次内镜操作中接受了内镜下止血治疗;
➤30天内再次出血的参与者有20位(7.8%);
➤30天死亡率为6.6%(258位参与者中,17位死亡)。
表2 研究结果汇总
研究结论
可见,在首次内镜检查中,急诊内镜组存在更多活动性出血的溃疡,这可以解释急诊内镜组需要更频繁的内镜治疗的原因。然而,频繁的内镜治疗也无法带来进一步出血率的降低或死亡人数的减少(急诊内镜组的30天进一步出血率和全因死亡率均较早期内镜组更高)。
而早期内镜组虽然没有在6h内完成内镜检查,但在这6h内,由于接受了更长时间抑酸剂的治疗,首次内镜检查中所能发现的活动性出血的溃疡的数量更少。
这项结果也佐证了此前另一项随机对照试验的发现——内镜检查前质子泵抑制剂的使用可以减少内镜治疗的需要。
总之,在这项随机试验中,研究人员发现,与就诊后24h内进行内镜检查相比,6h内进行的内镜检查不会降低进一步出血率或死亡率。
(本研究得到了香港特别行政区政府食物及卫生局的资助。)
医脉通编译整理自:James
Y.W. Lau,Yuanyuan Yu,Raymond S.Y. Tang.et al.Timing of Endoscopy for
Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.N Engl J Med
2020;382:1299-308.DOI: 10.1056/NEJMoa1912484.
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