检验结果与临床不符，检验科错了吗？

揭开检验结果与临床不符背后的真相...






作者：徐奕胜

单位：赣南医学院第二附属医院

儿童，男，13岁，临床诊断：腹痛。生化结果：随机血糖13.0mmol/L，余基本正常。复查血糖亦是如此。当时自己首先想到的是同侧输液采血，于是电联临床，采血护士表示，确定输液前抽血。

同时，自己观察检验结果，只有血糖高，如果是输液同侧采血，那有些项目必然会受稀释影响而减低。再次电联临床，患儿入院之前，吃过什么或为什么入院，此时真相才出来，临床解释：患儿上午在某卫生院输液（含有葡萄糖液体），感觉效果不佳，中午转而入我院诊治。由于体循环缘故，输液后不应立即采集静脉血，否则输液成分（葡萄糖、氯化钠等）影响生化结果（如血糖飙升、总蛋白白蛋白被假性稀释降低等）。

体检中心同学问：为什么九点多上机的标本，血糖做的结果都普遍偏低，试剂足够且未过期，质控在控，标本正常未见溶血等异样。后询问得知：体检中心采血护士很早就开始上班，由于大部分体检人员很早就空腹过来，基本上采血站在早上7点半左右会全部采集完毕，等检验人员8点上班后再一起送检。检验人员进入科室，开机清洗、加试剂、质控过关，再把离心好的标本上机，都是需要时间，而全血细胞在这段时间都是一直在消耗能量，能量来源恰恰是血糖。

归根结底，这是一个标本检验时效性的问题。室温下糖酵解会使未分离血清的血液样本中的葡萄糖以每小时5%~7%（0.28~0.56mmol/L）的速度下降。另外，体外糖酵解的速度会因为白细胞增多或细菌污染而增快。

甲亢和正常人的标本FT3结果均超线性，排除标本、仪器因素。昨日正常结果拿来复查，竟也超线性？后发现，FT3试剂盒有气泡。FT3为竞争法，反应曲线中的信号值和浓度呈负相关，换言之，信号之越低，其浓度就越高。电化学发光试剂，在上机前，需对试剂进行检查，避免试剂在冰箱保存过程中被打翻产生气泡而干扰结果。

生化结果：ALP 5 U/L，Ca 0.5 mmol/L，K+ 22.0 mmol/L，排除仪器、标本溶血或黄疸等因素。后调查发现，生化管血液不足，EDTA-K2管血液倒入少许到生化管。高钾、低钙、低ALP现象，首先要考虑EDTA-K2管的干扰。EDTA螯合了Ca2+，使血钙结果降低；同时，EDTA还螯合了ALP试剂中的辅助因子Mg2+，故ALP降低。EDTA-K2可使电解质的K离子极度升高，这不难理解。

除了采血管相互倒血情况，高钾、低钙现象也可见于：EDTA管第一个采集，边采集过程中边混匀，致使采血针携带少量EDTA-K2抗凝剂，进而污染下一管生化管。在与临床护士沟通中得知：EDTA管只需2mL，而生化管最少需要3~4mL，故先采集EDTA管，而后采集生化管，松压脉带后，采血针回流的1mL左右血液又可以进一步“凑齐”生化管所需血液。听完，自己只有一种想法：堪称完美的“错误”操作！老年男性患者，良性前列腺增生，头发稀少而服药，PSA为10ug/L（参考范围0~4ug/L），一段时间后PSA为4.5ug/L。后发现服用药物为非那斯提。药物对该患者的PSA影响较大。非那斯提最初是用来治疗前列腺肥大的处方药，它阻断从睾丸酮转换到二氢睾丸酮的酶（导致PSA降低的关键），只是后来发现非那斯提有防止男性典型秃顶的副作用，进一步将此药物再开发，将非那斯提作为脱发的治疗剂。

检验前错误操作：患者做凝血检查，用了EDTA管采血，发现错误，便将EDTA血液倒入枸橼酸钠凝血管。APTT>100S、PT>50S、TT>60S升高明显，而Fbg、D-D二聚体正常。EDTA能将钙离子络合而完全拮抗，枸橼酸钠只是部分结合钙离子，钙离子在两种类型抗凝管中被结合的所剩无几，且加之APTT、PT测试原理中均需要Ca2+参与，故APTT、PT升高异常明显。TT的升高有认为是：EDTA抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体聚合，对凝血因子V的保护性较差导致，这个还值得考究。

检验前错误操作，抽血不畅，将生化管部分血液倒入凝血管，导致APTT 76S、PT 38S、TT 30S，而Fbg减低，D-D二聚体正常。患者无任何出血症状，未使用药物。生化管分离胶内含促凝剂，使血液凝固，消耗了部分凝血因子，使得APTT、PT、TT升高，Fbg降低，而未有纤维蛋白溶解，故D-D二聚体正常。另外，即便未将血液互相倾倒情况，抽血不畅，也会使得凝血管有小凝块，用竹签可挑出小凝块，也会干扰凝血结果。

患者因意识模糊入院，女，75岁，电解质结果：Na+ 162mmol/L↑，Cl- 125mmol/L↑，住院3天后，临床禁食患者喜爱汤类，Na+ 和Cl-恢复正常，意识变清醒。患者高钠、高氯是由于入院前10小时内，喝三种不同种类的汤各两碗，总钠摄入量达1338~1873mmol/L，经过体内稀释依然高钠和高氯。意识模糊的原因在于钠的高渗作用使脑细胞脱水所致。

TT3重复性不佳，同一样本随放置时间的延长TT3结果持续升高，间隔一小时复测，结果偏高10%。

解析

样本离心时间不足引起的TT3结果偏差。3500转、3分钟检测结果偏高；3500转、6分钟，样本没有出现偏差。故肉眼未见异常的标本，不一定就是好标本，也许离心时间不足也会影响结果。譬如APTT的检测，其离心速度和时间都不低于3000转、10分钟，目的是为了获得乏血小板血浆，因为血小板的数量和功能对APTT影响非常明显。

同一患者，上午WBC总数1.7×109/L，下午WBC总数4.3×109/L，一天之内相差如此之大，引起临床质疑检验科结果准确性。患者全身偏黄、伴发热入院，检验科分别对两份标本血涂片，镜下结果与仪器基本一致。后期患者WBC总数维持在4~5×109/L。患者上午的血常规出现了白细胞“附壁”现象。静脉采血检测的WBC为循环池WBC，当机体受到病理性因素影响时，边缘池和循环池之间的白细胞数动态平衡就会被打破，使得白细胞转移黏附于（边缘池）微静脉血管壁，进而导致循环池白细胞数量出现假性降低。经过治疗后，贴壁的白细胞又重新以游离的方式出现在外周血，故白细胞数上升。

【参考文献】

[1]尚红，王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015

[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015

[3]顾兵,张晓宁,黄朝晖,马萍.临床检验结果案例解析[M].长沙:中南大学出版社,2017

编辑：豆芽  审校：小白

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