大咖面对面 · 第3期丨​最新指南说:高血压性脑出血急诊处理要点

 

​最新指南说:高血压性脑出血急诊处理要点...



各级医院的急诊科均应做好处理HICH患者的预案,若所在医院没有进一步处理HICH的条件,应迅速将患者转送至上一级医疗中心。到达急诊科后应采取措施进一步稳定患者的生命体征,对躁动者行必要的镇静、镇痛处理。在此基础上,行快速的影像学和必要的实验室检查,尽快明确诊断并迅速收入到相关专业科室救治,在急诊科滞留时间过长会影响患者的预后。
专家简介


周荣斌教授
  • 主任医师、教授、博士生导师
  • 北京军区总医院急诊科主任
  • 中国医师协会急诊医师分会总干事
  • 中华医学会灾难医学分会委员
  • 中华医学会科学普及分会委员
  • 中国人民解放军北京军区急救医学专业委员会主任委员
  • 国家医师定期考核急诊医学专业编辑委员会秘书长
  • 国家卫生计生委急诊医学质量控制中心委员
  • 中国中西医结合急救专业委员会常委
  • 北京市灾难医学专业委员会秘书长
  • 北京市急诊医学专业委员会委员
  • 中国人民解放军急救医学设备质量安全控制专业委员会副主任委员
  • 中国人民解放军急救专业委员会常委
  • 中国红十字会救护工做专家委员会委员


急诊处理要点及推荐


(1)常规持续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等;动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况;清理呼吸道,防止舌根后坠,保持呼吸道通畅;若患者意识状态差(刺痛不能睁眼,不能遵嘱),或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度,则需进行气管插管保护气道、防止误吸,必要时行机械通气辅助呼吸。建议采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)或脑出血评分量表评估病情的严重程度。

(2)迅速建立静脉通道,昏迷患者应留置导尿管。

(3)快速行头颅CT或MRI检查,以明确诊断。

(4)完善必要的急诊常规实验室检查,主要包括:

①血常规、血糖、肝肾功能及电解质;②心电图和心肌缺血标志物;③凝血酶原时间、国际标准化比值及活化部分凝血活酶时间等。

(5)若患者存在脑疝表现,濒临死亡,除进行心肺支持外,应迅速降低颅压,常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等;同时立即邀请相关学科会诊进行紧急处理。

(6)在排除脑疝和颅内高压所导致的库欣反应后,可考虑在维持正常脑灌注的前提下,进行控制性降血压。

(7)有条件的医院尽早进行专科治疗,以预防血肿扩大(Hematoma Enlargement,HE)、控制脑水肿、防止并发症、降低颅内压及防止脑疝的形成等。

推荐意见:急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊和评估,稳定生命体征,行头颅CT等影像检查明确HICH诊断,完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐,A级证据)。
热点话题专家寄语


1. 高血压性脑出血急诊阶段控制性降低血压的问题

高血压性脑出血在急诊阶段控制血压相当重要。根据我们指南的要求,在血压达到150-220mmHg这个范围是需要降压治疗的,降压治疗在140mmHg左右是最适合的,也就是理想范围是在130-150mmHg,降到这个范围是安全的,而且也是获益最大的。低于130mmHg有可能造成缺血的改变,可能他的获益就不那么大了,收缩压大于220mmHg的,对于降压治疗,我们说理想最好控制在130-150mmHg,最理想的140mmHg,但是也并不是绝对,要根据患者平时的血压、变异情况、基础血压、疾病状态及脑水肿的情况,给予一个合适的降压水平并维持在一个合适的水平。

对于高血压脑出血合并颅内高压,特别出现脑疝的病人,这种病人在降压的时候要特别小心,因为对这类患者颅压增高了,血压要相应的反射性保护性的增加,所以对于颅压增高的脑疝的病人降颅压比降血压要更加重要,降颅压和降血压要同时进行。



2. 高血压性脑出血急诊阶段降压药物选择的问题

高血压性脑出血,这个概念就提示了在脑出血的病人是因为高血压引起的,而一旦出现脑出血的病人往往又会进一步引起血压增高,血压增高又进一步刺激出血量更多,是一个恶性循环,这当中降压治疗是改善恶性循环最重要的治疗。

其中,降压治疗有几条原则,要快速、平稳、可控、副作用少。基于这几个原则就是高血压脑出血的药物选择第一条就是静脉用药,第二条要快速、平稳、可控,我们首选的药物有乌拉地尔、尼卡地平、β受体阻滞剂,这些在高血压脑出血都是经常常用的。

说到既要平稳又要可控,又要能够把血压稳定下来,常用的一个经典药物就叫乌拉地尔,乌拉地尔可快速的把血压控制在一个理想水平,因为首先它是一个α1受体阻断剂,它有一个双重降压作用,也就是它可以降低外周血管阻力,同时也有中枢降压作用,它不引起反射性的心动过速,也不增加颅内压它可以多次的给药,其次在给药上需先给一个负荷量,12.5mg或者25mg,可以分四次给药,最大剂量可以达到100mg,这样我们既能够迅速的把血压控制下来,同时又平稳可控,不引起血压的反弹。

另外,用药时要注意非常重要的一点便是不要引起颅压增高而导致并发症,如硝普钠类的药物就不太适合。同时根据患者个体特点,进行个体化降压评估及降压方式也非常重要。

VV-MEDMAT-22984

VV-MEDMAT-22985

仅供医疗卫生专业人士学习探讨


参考文献:中华医学会神经外科分会,中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会.高血压性脑出血中国多学科诊治指南.中国急救医学,2020,8,40(8):689-702
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