早读 常用利尿剂，小心这些不良反应

对不良反应要有充分认识，从而早期识别、从容应对...

利尿剂在心血管疾病治疗药物中的地位举足轻重，被广泛用于治疗高血压和心力衰竭。然而，是药三分毒，任何药物既有治疗效果，也有不良反应，对于利尿剂这种经常使用的药物，我们要对它的不良反应有充分认识，从而早期识别、从容应对。水、电解质及酸碱平衡紊乱是利尿药的常见不良反应，包括低血容量、低钾血症、低钠血症和高钾血症等。低血容量主要是由于过度利尿所致，血容量不足可造成肾前性急性肾衰竭。低钠血症和低钾血症是利尿剂最常见的电解质紊乱，当大剂量、长疗程的使用袢利尿剂时，容易发生低钠血症，而低钾血症是噻嗪类利尿剂的特征性不良反应，主要是由于肾脏过度排钾造成。长期使用保钾利尿剂可导致高钾血症，表现为四肢及口周感觉麻木、恶心、呕吐，严重时可导致室颤及心脏骤停。[1，2]



发生低钠血症时，可增加钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂。保钾利尿剂与排钾利尿剂（如噻嗪类和袢利尿剂）合用，可减少低钾血症和高钾血症发生风险。高血糖是长期使用利尿剂时的不良反应。高剂量使用噻嗪类利尿剂时，容易发生低血钾，而低血钾可能会引起胰岛素分泌减少、胰岛素抵抗以及糖耐量异常。[1，2]因此，糖尿病或者糖耐量低下的患者应避免长期大剂量使用利尿剂，使用利尿剂期间出现糖尿病，可加用或改用ACEI/ARB类药物。大剂量长疗程使用利尿剂时可引起总胆固醇和甘油三酯的升高，高密度脂蛋白降低，从而有可能促进动脉粥样硬化发生。当血脂指标明显升高时，可联合降脂药物治疗。[1，2]常见于心衰患者长期大剂量使用噻嗪类利尿剂者。噻嗪类利尿剂会干扰尿酸排出, 使血尿酸水平升高, 但通常不会导致尿酸蓄积, 多无需治疗。痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。[1，2]利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿剂的情况下。[2]为避免此类不良反应，建议晨服利尿剂，避免快速直立, 必要时减少或停用利尿剂。常表现为眩晕、耳鸣、听力下降，甚至耳聋。多见于大剂量使用中效，尤其是强效利尿剂时，呈剂量依赖性，并且跟输注速度有关。应避免中、高效利尿剂与潜在耳毒性药物，如氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）合用。[1]

需要大剂量使用利尿剂时，可采用持续静脉滴注的方法，来减少耳毒性的发生。多见于有肝硬化基础疾病的患者，大剂量使用噻嗪类利尿剂时，一方面引起血容量减少，血氨浓度相对升高，另一方面可导致低钾血症或低钾性碱中毒，使血氨增加，从而诱导肝昏迷。因此，肝硬化腹水患者应严格控制适应症，使用利尿剂时，遵循“联合、间歇、交替”的原则。[1]少部分患者使用保钾利尿剂时，会出现内分泌失调，如男性乳房发育，女性月经不调，但多见于高剂量、长期使用的情况。小剂量使用利尿剂，可减少此类不良反应发生。[1，2]

参考文献
1.中华医学会心血管病学分会高血压学组.利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(03):214-222.
2.关天俊.利尿剂的不良反应.临床肾脏病杂.2010;11(10):491-493.




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