围绝经期功血的治疗

围绝经期功血的治疗...

(1)止血治疗

①诊刮。围绝经期功血持续不断流血时，最好的止血方法是急症诊刮。诊刮兼有诊断和治疗双重作用。诊刮应力求彻底，避免遗漏，刮出物应全部送病理检查，并根据子宫内膜病理决定治疗方案。

②围绝经期妇女功血禁用大剂量雌激素止血，也不推荐应用孕激素药物性刮宫治疗。

③围绝经期妇女应慎用止血药和抗纤溶药物，以避免血栓栓塞形成。

(2)简单型子宫内膜增生过长妇女，推荐采用如下治疗。

①孕激素辅助黄体功能：高选择性孕激素通过增强17a-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶活性，促进雌二醇转化为硫酸雌酮而从细胞内迅速排出；通过抑制雌激素受体(ER)遏制雌激素促进子宫内膜增生作用；通过抑制雌激素介导癌基因转录，遏制细胞有丝分裂，防止子宫内膜细胞癌变。

孕激素治疗是于月经周期后半期补充分泌化剂量孕激素，促进增生性子宫内膜分泌化和撤退月经。药物包括甲羟孕酮10mg／d，或微粒化孕酮200mg／d，或地屈孕酮20mg／d，连用10～12d，停药后撤退月经，连续治疗3～6周期。该治疗可持续到停药后无撤退性出血，即内源性雌激素降低到绝经期水平，治疗期间应每3个月复查子宫内膜病理。

②雌-孕激素连续联合治疗：具有调经、保护子宫内膜和预防子宫内膜癌作用，药物包括芬吗通(Femoston Conti)、安今益（Angeliq)和倍美罗(Premelle-Lite)。以上治疗无周期性出血现象。

③联合型口服避孕药治疗：药物包括妈富隆(Marvelon)、美欣乐(Mercilom)、优思明(Yasmin)和由戊酸雌二醇+地诺孕素(Estradiol Valerate／Dienogest，E2V／DNG)组成的四相型口服避孕药治疗，兼有调节月经周期、减少月经量和避孕作用。

④左炔孕酮宫内释放节育系统(曼月乐，Mirena，LNG-IUS)：含有左炔诺孕酮52mg,每天释放量为20μg，使用期5年。曼月乐置人宫腔后12个月，月经量减少96％，闭经率20％，作用类似于宫腔镜子宫内膜切除术。适用于围绝经期、不能耐受口服药物治疗和肝、肾功能不良的妇女。

⑤依托孕烯皮下埋置剂(Implanon，Uniplant)：为单管皮下埋置剂，含有高效孕激素依托孕烯(etonogestrel)68mg，每天释放量为30μg，一次埋置有效期为3年。

(2)复杂型子宫内膜增生患者，推荐采用如下治疗。

①抗孕激素米非司酮(mifepristone)：10～20mg／d，连服3个月后复查子宫内膜病理。

②醋酸甲羟孕酮：250mg／d，口服，连服3个月后复查子宫内膜病理。

③GnRH-a疗法：GnRH-a通过降调GnRH受体功能和垂体脱敏作用抑制卵巢功能，引起低雌激素血症和抑制子宫内膜增生，适用于不能耐受药物治疗、肝肾功能不良、出血性疾病和器官移植(如肝、肾移植)后月经过多的围绝经期妇女。

④宫腔镜子宫内膜切除(endometrial ablation)。

(3)轻度、中度和重度子宫内膜不典型增生患者：应结合病人年龄、体质、并发症和全身情况，选择宫腔镜子宫内膜切除或子宫切除。

(4)手术治疗：包括子宫内膜切除和子宫切除术

①宫腔镜子宫内膜切除(endometrial ablation)：适用于年龄较轻、简单型子宫内膜增生和轻度子宫内膜不典型增生、存在并发症不能承受手术者。宫腔镜子宫内膜切除是应用激光、环状或滚球形电极、或射频热灼法破坏或切除功能层子宫内膜。新的宫腔热球囊技术，利用充满循环热盐水的球囊(温度为85℃)破坏子宫内膜，治疗时间仅为l0～15min。临床效果优于滚球形电极电灼。宫腔镜子宫内膜切除术总有效率高于药物疗法。

子宫内膜电切后，月经减少率90％、闭经率40％～50％，再次手术率22％。术前4～6周给予大剂量孕激素、GnRH-a或米非司酮治疗可提高电切效果。然而，如子宫内膜切除不完全，残留的子宫内膜可发生子宫内膜癌，应注意随访。

②子宫切除术：子宫切除术适用于年龄≥45岁、复杂型子宫内膜增生、中及重度子宫内膜不典型增生、合并子宫肌瘤或子宫腺肌病、非手术治疗无效或复发性功血妇女。

(5)并发症治疗：围绝经期妇女功血常合并贫血、低蛋白血症、营养不良，因此应加强营养支持疗法。另外，应积极治疗引起异常子宫初学的全身性疾病，包括血液病、出血性疾病、肝硬化、糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病和妇科肿瘤性疾病。

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