众说纷“晕” · 第4期丨前庭性偏头痛的诊治策略

第4期内容由陕西省人民医院陈丽副主任医师为大家介绍前庭性偏头痛的诊治策略的相关知识点。...

眩晕性疾病是一类多发病、常见病，人群患病率高达4.9%，病因纷繁复杂，涉及多个学科。对于刚接触眩晕疾病很多医生对眩晕的诊治、查体、辅助检查的判读感到非常的棘手，针对零基础小白的疑惑，医脉通「应“晕”而生」栏目为大家推出特辑——众说纷“晕”，共13节系列课程（详细信息见文末课程表），由陕西省人民医院陈丽副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心姚寿国副主任医师，浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师，西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科赵铖听力师分期为大家阐述。希望大家从中获益，共同进步。

第4期内容由陕西省人民医院陈丽副主任医师为大家介绍前庭性偏头痛的诊治策略的相关知识点。

• 陕西省人民医院神经内科副主任医师
• 中国中药协会脑病药物研究专业委员会眩晕学组委员
• 陕西省康复医学会眩晕康复专业委员会常委兼秘书
• 陕西省抗癫痫协会理事
• 陕西省抗癫痫协会睡眠障碍性疾病与癫痫专业委员会委员

相信很多人都有过头痛、头晕的体验吧。这是两个就像发热、咳嗽一样常见的症状，约有90%的人会在1年中经历头痛，约23%的成人经历过眩晕。随着近几年人们对眩晕疾病的认识逐渐加深，前庭性偏头痛的概念走入了我们的视线。因此这个诊断又走向了另一个误区，诊断泛化。请切记“眩晕+偏头痛≠前庭性偏头痛”。那么就一起学习一下前庭性偏头痛吧。

前庭性偏头痛（Vestibular migraine VM）具有以下的特点：反复发作的中重度前庭性眩晕，持续5min-72h，可伴有畏光、畏声等偏头痛样特征且抗偏头痛药物治疗反应良好。成人VM的终生患病率为1%，而一般人群的年患病率为0.9%，头晕门诊的成人患者中约有6-7%的VM患者偏头痛门诊患者中的VM患者约为9% ，VM可于任何年龄发病，女性平均发病年龄为37.7岁，男性为42.4岁女性与男性比率大约为5：1。

前庭性偏头痛的命名变革：学者们很早就将眩晕与偏头痛联系起来，曾用名偏头痛相关性眩晕(Migraine-associatedvertigo  MAV), 偏头痛相关性头晕(Migraine-associated dizziness MAD) 偏头痛相关前庭病（Migraine-associated vestibulopathy）良性复发性眩晕（Benign recurrent vertigo   MRV ）良性发作性前庭病（Benignrecurrent vestibulopathy）直到2012年由国际头痛学会(HIS)的偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准：

前庭性偏头痛的诊断分为肯定的前庭性偏头痛和可能的前庭性偏头痛。



前庭性偏头痛的诊断给的非常明确、清晰，可是在临床中判断并非那么明晰，因为偏头痛是一个非常难搞的疾病，看看偏头痛的分型吧。前庭性偏头痛中偏头痛只包含伴或不伴先兆的偏头痛。

无先兆的偏头痛的诊断标准：

A. 符合 B-D 标准的头痛至少发作 5 次

B. 头痛发作持续 4-72 小时（未治疗或者治疗未成功）

C. 至少符合下列 4 项中的 2 项：1. 单侧 2. 搏动性 3. 中-重度头痛 4. 日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动

D. 发作过程中，至少符合下列2 项中的 1 项：1. 恶心和/或呕吐 2. 畏光和畏声

E. 不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释。

伴有典型先兆的偏头痛：诊断标准：

A. 符合 B 和 C 标准的头痛发作至少 2 次

B. 先兆包括视觉、感觉和语言症状，没有运动、脑干和视网膜症状，并可完全恢复

C. 至少符合下列 4 项中 2 项：

1. 至少有一个先兆症状持续超过5 分 钟，或者 2 个及 2 个以上的先兆症状相继出现

2. 每个先兆持续时间 5-60 分钟

3. 至少有一个先兆症状是单侧的

4. 与先兆伴随或者在先兆出现 60 分钟 内出现头痛

D. 需要除外短暂性脑缺血发作。

不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释。

在偏头痛的先兆的诊断中包括视觉先兆，感觉先兆，语言和运动先兆，在前庭性偏头通中的先兆特指视觉先兆，而不包含其他先兆类型。视觉先兆的特点：

• 闪亮的光和Z字形
• 常伴有暗点影响阅读
• 5-20分钟发展至高峰
• 持续时间少于60分钟

前庭性偏头痛的眩晕表现形式：自发性眩晕：内在眩晕（自身运动的错觉）和外在眩晕（视觉环境运动的错觉）；

• 位置性眩晕：发生在头位相对于重力变化之后；
• 视觉诱发性眩晕：由运动性视觉刺激诱发；
• 头动诱发性眩晕：发生于头动间期；
• 头动诱发性头晕伴恶心（这里所指的头晕是空间定向障碍感，不包括其他形式的头晕）

前庭性偏头痛的发作持续时间因人而异，持续时间数分钟至数小时，不超过72h数分钟占30%，数小时占30%，数天占30%，还有数秒的占10%，这里指的是单次发作数秒。

前庭性偏头痛的体征：

• 发作期可出现短暂性平衡障碍（踏步实验阳性）、各种类型的眼球震颤
• 发作间期可见凝视诱发性眼震、中枢性位置性眼震、自发性眼震。

前庭性偏头痛的可能机制：前庭性偏头痛的机制不明，有以下几种假说：中枢信号整合异常及遗传基因异常、神经递质异常、三叉神经。血管功能异常、离子通道缺陷、皮质扩布抑制是偏头痛先兆和头痛发病的始动假设机制，2013年Furman等发表文章，通过总结前人的研究成果，提出了一种VM的病理生理模型，这个模型能较好地解释VM中丘脑皮层网络失衡的机制。

前庭性偏头痛的诱发因素：

VM的诱因非常多，劳累、情绪改变、焦虑抑郁、睡眠不足、睡眠过多、天气或温度变化、强光、晃动的视觉刺激、喝茶、咖啡、酒精、月经期、食用菠萝或橙子等都可能成为诱发症状的因素。VM的鉴别诊断1. 梅尼埃病：反复眩晕发作、波动性感觉神经性耳聋、耳鸣及耳闷胀感等特点。

2017年中国有梅尼埃病诊治指南规定：（1）.2次或2次以上眩晕发作，每次持续20 min至12 h。（2）病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降。（3）患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。（4）除其他疾病引起的眩晕，可能的梅尼埃病发作时间为20min至24h，比较肯定的MD 缺乏听力学证据。

2. 良性阵发性位置性眩晕：BBPV（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo ）是一种重力方向的头位变化所诱发的，易反复发作性的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病。是最常见的外周性前庭疾病。主要特点是体位变化相关、发作性数秒的眩晕，一般不超过1分钟。手法复位有效。

3. 后循环缺血（PCI）是常见的脑血管疾病，包括脑梗死和短暂性缺血性脑病。区别在影像学和时间的差别，.临床表现特点：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调和跌倒发作。

4. 前庭阵发症

肯定的VP：（1）至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；（2）发作持续时间小于1min；（3）症状刻板；（4）卡马西平/奥卡西平治疗有效；（5）不能用其他诊断更好地释。可能的VP时间可放宽到5min，发作次数5次以上也可诊断。

5.  脑干先兆偏头痛：先兆明显起源于脑干，但不伴肢体力弱。

A. 符合 B 和 D 标准的头痛至少发作 2 次

B. 先兆包括视觉、感觉或者言语/语言症状， 完全缓解，无运动 1和视网膜症状

C. 至少存在下列脑干症状中的 2 项：1. 构音障碍 2. 眩晕 3. 耳鸣 4. 听力减退。5. 复视 6. 共济失调

D. 至少符合下列 4 项中的 2 项： 1. 至少 1 个先兆持续时间大于 5分钟， 或者 2 个以上的先兆相继发生 2. 每个先兆持续时间 5-60 分钟 2 3. 至少有 1 个先兆是单侧 3 4. 与先兆伴发或者在先兆出现 60 分钟 内出现头痛

E. 不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解 释，除外 TIA。前庭性偏头痛的治疗：药物治疗和非药物治疗。药物治疗又分为急性期治疗；预防期治疗。

急性期药物治疗包括非甾体类消炎药、曲坦类、麦角类、止吐剂、镇静剂， 指南推荐急性期处方药为曲坦类。



预防期治疗：预防治疗指征：

1. 患者的生活质量、工作和学业严重受损（需 根据患者本人判断）；2.每月发作频率2 次以上；3.急性期药物治疗无效或患者无法耐受；4.存在频 繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛 性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚 型等；5.连续2 个月，每月使用急性期治疗6 ～ 8 次以上。6.偏头痛发作持续 72h 以上等。

预防用药：

非药物治疗包括前庭康复训练、按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等，在临床治疗中也取得了很好的疗效。

前庭性偏头痛是一个常见疾病，也有很多诱因，在药物及非药物治疗的同时应该注重避免诱因，改善生活方式、注意休息，加强综合防治。

参考文献：

1.中国偏头痛防治指南.中国疼痛医学杂志 ChineseJournal of Pain Medicine 2016, 22 (10).721.727.

2. ICHD-3-Beta-Chinese-translation.

3. Thomas Lemperta,Vestibular migraine: Diagnostic criteria.Journal of Vestibular Research 22 (2012)167–172.

4.Joseph M Furman,Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology.Lancet Neurol 2013; 12: 706–15.

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