医生误开10倍剂量药物,患者昏迷进ICU,这“锅”谁来背?

 

白纸黑字的处方单上,打印机打出的字体清晰可见“一次20片”,服用十倍于正常剂量的药物,没人能顶得住。病人虽然...



白纸黑字的处方单上,打印机打出的字体清晰可见“一次20片”,服用十倍于正常剂量的药物,没人能顶得住。

病人虽然脱离了生命危险,家属却称患者有后遗症,比如已丧失性功能。

开错药的“锅”谁来背?

病人的其他慢病,抑或医生、药剂师,还是医院的信息系统?

医生开出10倍于正常剂量的药单
近日,据多家媒体报道,患者遵医嘱服用10倍于正常剂量的药物后,发生发生严重药物不良反应,进了重症监护室,差点有生命危险。

今年4月13日,50岁的孙先生因皮肤瘙痒,到广西医科大学第二附属医院(以下简称“二附院”)皮肤科就诊。

媒体的报道中孙先生的病历及药房出单显示,孙先生系湿疹复诊,以往有糖尿病,医生为他开了多种药物,其中一种为雷公藤多苷片,共9瓶,每瓶含有每片10mg的药物共50片,每日服用2次,每次服用20片。



孙先生遵照医嘱取药,服用药物时未看药品说明书,服用了几次药后,身体开始出现胸闷、恶心、乏力等症状,因为身体太难受,吃不下东西就停止用药。

4月18日,孙先生再次到二附院,挂号内分泌科复诊糖尿病。

医生在问诊时问到他的饮食情况,得到的答复是一日三餐照旧,并把药单拿出来给医生看了。

这位医生看到药单后吓一跳,马上打电话问有没有床位,要安排一名病人住院。

原来,上一位医生给孙先生开错了药:本该一次服用2片的雷公藤多苷片,却误开为一次20片。超出正常剂量10倍。

雷公藤多苷片的说明书显示,此药用量为:“口服。按体重每1kg每日1mg至1.5mg,分三次饭后服用(例如:按60kg体重的成年人计算,一次2至3片,一日3次,饭后服用)或遵医嘱。”但药单上写的却是“一次20片”。

当时孙先生体重130斤,如果按照一次2片、一日3次的量,他在两天内就多服用了120多片。孙先生的妻子朱女士回忆称,当时,孙先生已经服用了140片雷公藤多苷片。
家属称留下后遗症:手脚麻木,丧失性功能
让孙先生没想到的是,遵医嘱还遵出了事。

雷公藤多苷片说明书的注意事项显示,该药品在医生指导下严格按照说明书规定剂量用药,不可超量使用。

其不良反应包括,消化系统出现口干、恶心、乏力等以及可能出现急性中毒性肝损伤、胃出血;血液系统出现白细胞、血小板下降;严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少;泌尿系统严重情况下出现急性肾功能衰竭;生殖、内分泌系统男性出现精子数量减少、活力下降;神经系统出现头昏、嗜睡等。

孙先生妻子朱女士回忆,孙先生服药后身体逐渐浮肿,多脏器功能损害,意识存在障碍,被送往了医院的重症监护室。

她还介绍说,孙先生住院两三天后出现意识不清的情况。

此后“昏迷15天,5次休克,曾经严重致心跳停止,经20天及时抢救才脱离了生命危险,转入普通病房。

而此后孙先生的多张检验报告单上,诊断为“急性药物性损害?”。



转入普通病房之初,孙先生全身插满氧气罐、气管插、血透管、导尿管、心电监护图等,他身体肿胀、神志不清,连续做了2个多月的血液透析,无自理能力。

朱女士向媒体介绍,自从药物中毒以后,孙先生身上出现了很多后遗症,手脚麻木、记忆力差、丧失性功能等,不能脱离陪护。

现在,孙先生已经历了四个多月的治疗,二附院认为其身体状况符合出院指征,建议出院,或者转到其它有条件的医院治疗。

但孙先生夫妇均认为孙先生尚未恢复,希望能继续住院治疗,并得到赔偿。

他们认为,这次药物中毒后,孙先生身体已留下严重的后遗症,生活尚不能完全自理,希望能在医院的帮助下对接转到有条件的医院治疗,害怕办理出院后出现危险,以及后期治疗费支付困难。

朱女士表示,这四个多月来,家中已有30多万的支出。

除了耗费了大笔金钱,两人还要经受心理上的煎熬。朱女士提供的二附院心理测试报告抑郁自评量表,测试结论为“考虑中度抑郁症状”。
谁的责任?医生or信息系统
遵“医嘱”的病人差点有生命危险,是病人自身的慢病导致的吗?医院该不该担责?谁的责任?

有网友认为,对于超剂量开药,医院的信息系统应该会有提示,超过剂量是否继续。如果没有提示,说明系统不合格。

网友还指出,医院药师也有责任。

“这种剂量为什么没有发回去让医师重新审核?几个环节都出问题了,导致患者出现严重后果。”



也有网友指出,医院的系统要背锅。

“有时候药品的单位是片,有时候是mg,液体的有ml也有支。” “医生的本意应该是20mg,结果系统默认成‘片’了。”



在微博上,也有不少认证为医生的网友表达了看法。

其中,@呼吸科吴医生 就表示,从此事可以看出,现代信息系统也容易出错,认为系统将单位“mg”默认为单位“片”加上几方人员审核不严格,稀里糊涂的出了一张错误处方。他还指出,如果追责,涉及的面积就大了。



此前,朱女士向媒体提供了一份与医院某位副院长的沟通录音,该副院长表示“医院出这个事情,中间要承担一定的责任。”

9月17日,广西医科大学第二附属医院通过其官方微信号发布声明称“已启动追责”。

声明全文如下:

你身边可否有过“开错药”的案例,是医院信息系统的错吗?
你认为医院的信息系统需要改进吗,改进哪些问题?
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