【医案】麻痹性肠梗阻后病情危重,针药结合解难题

 

大剂硝菔通结汤变方内服,涤滞通腑,助以针刺宣导、贴脐通窍、热熨舒肠、温补固脱。...



张琼林,主任医师,第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医60余年,学验俱丰,善于治疗内、妇科等疑难病以及急危重症,疗效卓著。本文作者随师临证十余年,兹整理一验案如下。

1980年4月30日下午,张琼林突然接到某医院全院大会诊的邀请通知书。患者为戎马一生,战功赫赫的老军官。刘某,男,77岁,感冒迁延月余,无痛血尿2天后做逆行肾盂造影检查,因机械故障,操作约2小时,本来形体虚羸,弱不禁风,术中折腾后,正气日衰,腑实难行,以致矢屁不通,8天来腹胀如箕,叩之如鼓,肠鸣音几乎消失。拟诊:麻痹性肠梗阻,保守治疗无效,法罄技穷。

患者早晨神识昏蒙,气息奄奄,处于濒死。血压:80/50mmHg,心率:62次/分,律不齐,已下病危通知书。会诊有两派意见:一是转院,但患者体虚至极,怕不能到达目的地;二是手术,又怕其下不了手术台。两种意见,家属俱不接受,要求服用中药观察,一切后果自负。

拟方:①炒莱菔子40克、元明粉20克(冲服)。1剂。②野山参15克、制附片12克。1剂,浓煎备用。③麝香1克(贴脐)。④太乙药袋1个外熨腹部。⑤针刺疗法:服药后半小时针刺双足三里,中刺激,留针15分钟。

上述治疗方案,于当晚23点50分施行。两小时后患者放屁6次,听到微微肠鸣。早上6点,矢气频频,继则屎、尿3次,量达一小痰盂。腹胀随之消去大半,呻吟之声亦渐消而止。但心慌、气促、额汗等虚脱之证显现,随即嘱其频饮参附汤,1小时后方缓,稍候啜半小碗稀粥(5天来第一次进食)后,酣然入睡至下午14时。专家组的西医无不惊叹中医之神奇。

观其精神转佳,但体质极虚,继以开胃醒脾、理气通腑之法,拟以香砂枳术汤加莱菔子、元明粉、生麦芽、炒山楂、炒干姜等,化裁交替服用。配合针刺上巨虚和温熨、按摩,以调节、增强胃肠功能输布运转的动力,结合特护调理,11天后康复出院。

按:此次会诊病例逆险回生,展现了中医针药并用疗法的优势。处方来源于近代名医张锡纯《医学衷中参西录》的硝菔通结汤,原方由净朴硝四两,鲜莱菔五斤组成,治大便燥结久不通,身体羸弱者。张琼林以莱菔子代替鲜莱菔,一则莱菔子乃最常用之物,中药房必备,简便易得,随时可取用;二则其味辛行散“攻肠胃积滞,治痞块、单腹痛”尤善行气除胀,较鲜莱菔取效更捷,年迈中虚用之尤宜。玄明粉乃芒硝去杂质纯化后而成,辛、咸,寒,无毒,咸味下泄,清利脏腑,荡涤胃肠,“主五藏宿滞癥结者,即燥粪、结痰、瘀血、宿食”。二药共用,相辅相成,药少力宏,共凑邪祛正安之功,大有四两拨千斤之妙。“医无成见心才活,病到垂危胆亦粗”,张琼林临危果断地利用大剂硝菔通结汤之变方内服,涤滞通腑,助以针刺宣导、贴脐通窍、热熨舒肠、温补固脱。一方为主,多方齐上的“鸡尾酒疗法”,内治外导,获得成功。使中医在拯危救逆中大放异彩,赢得了会诊各席专家的啧啧称赞,医者也感无比欣慰。《内经》云:“有故无殒,亦无殒”,此之谓也。

此患者出院27天,因大汗难止,6月8日再次入院。患者入院时已虚脱,输液用药,汗反越大。病情又陷于棘手之时,内外科第二次大会诊邀请张琼林出席。

会诊展开讨论时,西医同道以为是久病体虚,康复过程中的正常现象,除补液和加强营养外,别无良策。其家属说:“虽为虚汗,也不至于如此之剧。”老人自述:“白日汗水湿发,夜间汗溢如洗,必须换内衣3~4次,甚至拧下水来,心悸心慌,食寐不香,只是口干欲饮。”观其舌质偏红而暗,苔根略黄,中心苔脱,脉虚而缓(66次/分),血压:130/88mmHg。

张琼林认为,患翁年近八旬,久病伤正,故阴不敛阳,卫阳不固,发为汗病。当益气固表,养阴敛汗。处方:炙黄芪30克、炒白术15克、防风5克、煅龙牡各25克(先煎)、浮小麦30克、碧桃干15克、北五味子8克、糯稻根须20克、大枣4枚。3剂。止汗散10克,自己唾液调如糊填脐中。

6月14日二诊:患翁自述服药无效,病情同上,感觉体质更差。清代医家林佩琴《类证治裁》有言:“汗为心之液,肾主五液,故汗出皆由心肾虚致之。”肾虚则玄府不闭。故更以大剂滋肾敛汗之剂。方拟:山萸肉30克、大生地25克、炒白术15克、鹿衔草15克、炙黄芪20克、煅龙牡各20克(先煎)、浮小麦30克、麻黄根12克、大枣4枚。6剂。另以西洋参10克频频含咽,止汗散10克外贴。

患者诉二诊方服4剂后其汗渐收,6剂服完漏汗全止。尔后复诊辨证拟方,调理心、脾、肾三脏,不日康复。

按:《素问·阴阳应象大论篇》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”患者年迈久病,阳气亏虚,卫外不密,阴液外泄,则自汗出。汗出过多,耗伤阴液,阳不潜藏,虚热内生,故盗汗见。汗出过多,气虚阳微,津液失于固护而汗出不止。处方君以山萸肉、大生地补益肝肾,收敛固脱,育阴培本以清内;臣以西洋参、炒白术、鹿啣草益气补阳,实卫固表。其中白术、鹿衔草的运用源自《内经·病能论篇》曰:“有病身热解堕,汗出如浴……以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮为后饭。”去泽泻乃虑其利湿伤阴。张琼林每用白术、鹿衔草加入治疗重症汗病的方中,屡用屡效。佐《太平惠民和剂局方》牡蛎散益气固表,敛阴止汗。煅龙骨功效与煅牡蛎相近,性味甘涩平,入心经,收敛固涩作用优于牡蛎,且能收浮越之正气,有“散者收之”之效。大枣甘缓能补,安中养神,固护正气,增助药效。诸药合用,益气固表,敛阴潜阳,收涩固脱,涩补共用,以补为主,滋肾敛汗。

止汗散乃五倍子、煅龙骨、辰砂等组成,有止汗、涩精之效。用自己唾液调药,为张琼林之恩师刘惠卿所言:“金津玉液乃真元之气所化,取之调药贴脐,是以真元还其真元之意。”

此病例从麻痹性肠梗阻,针药并用险中得生,到大汗不止的辨证施治,体现了中医药学治疗急危重症的特色与优势。中医中药实实在在的临床疗效,在西医同道中产生了巨大的震撼,激发了他们学习中医、使用中药的热情。

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本文转自:微信公众号中国中医药报官方号。原文作者:王三阳(安徽省六安新华中医院),编辑:徐婧,审核:陆静、厉秀昀。


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