学术盛宴，大咖云集——C-GREAT 2020急性冠脉综合征高峰论坛盛大开幕

2020年9月25日，C-GREAT 2020急性冠脉综合征高峰论坛在国内外心血管领域大咖的共同祝贺中，在上...



2020年9月25日，C-GREAT 2020急性冠脉综合征高峰论坛在国内外心血管领域大咖的共同祝贺中，在上海隆重开幕。会议秉承“规范、学术、普及、公益”的宗旨，以“传播知识、促进交流、加强合作、共同发展”为主题，邀请国内外著名心血管专家，就心血管疾病领域的最新进展、临床指南、发展趋势等进行演讲讨论，同时面向临床热点、难点、疑点、要点等实际问题进行以病例为基础的讨论与教学；还将就心血管领域的基础研究热点、转化领域、高质量临床研究、科学研究基金申报等广大青年医师感兴趣的话题展开探讨交流，为广大心血管及相关学科医师带来一场精彩的学术盛宴。

本次会议由海峡两岸医药卫生交流协会心血管专委会、中国心律协会、中国病理生理学会心血管专业委员会、国际心脏研究会中国分会、北京杰凯心血管健康基金会主办；上海市胸科医院、南京鼓楼医院、宁波市第一医院联合承办。

开幕式上，复旦大学附属中山医院葛均波院士、北部战区总医院韩雅玲院士、山东大学齐鲁医院张运院士、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、上海市胸科医院党委书记郑宁教授、中南大学湘雅二医院周胜华教授、天津医科大学朱毅教授等致辞并发表主题演讲。上海市胸科医院何奔教授、南京鼓楼医院徐标教授、宁波市第一医院陈晓敏教授等担任大会主席并作精彩学术讲座。上海市第六人民医院魏盟教授、复旦大学附属华山医院施海明教授、上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授等作为嘉宾出席了大会开幕式。上海市胸科医院心内科孙宇珺博士、徐可博士共同担任开幕式主持。

随着临床证据和实践经验的不断积累，经导管瓣膜疾病治疗已成为未来重要的发展方向，葛均波院士从经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的源头谈起，系统梳理了TAVR发展至今的历程。1989年TAVR理念提出之初，并未被学界认可；随着技术及理念的不断进步，2002年完成了全球首例TAVR，但直至2010年始终处在探索阶段。2010年，PARTNER系列研究的开展，加速了TAVR的进一步发展。作为TAVR领域的首个大型多中心随机对照研究，PARTNER系列研究结果的公布，为TAVR的有效性及安全性提供了有力证据；基于PARTNER研究结果：外科手术禁忌患者，可首选TAVR；外科手术高危患者，TAVR成为了一个新选择；外科手术低危患者，TAVR的应用还需进一步研究；大大改变了患者的治疗模式。之后CorveValve研究结果的公布，首次证实了对于外科手术高危患者而言，TAVR优于SAVR。UK-TAVI研究、PARTNER 3 、Evolut low risk bicuspid研究结果的相继发布，提示在低危人群中，TAVR优于外科手术，将来促进国内外指南更新，将低危老年患者作为TAVR的适应证，同时也将促使国内外指南将二叶式主动脉瓣作为TAVR的适应证。

结构性心脏病领域必将进一步发展，其中，左心耳封堵及TVAR将作为介入心脏病学的主流，随着瓣膜的不断发展，TAVR与左心耳封堵将成为介入心脏病学的未来。生物可吸收支架在我国的发展始终处在快车道，2020年我国首部《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》正式发布，该共识由中华医学会心血管病学分会组织51位国内心血管介入治疗领域专家，历时一年，多次讨论拟定而成；共识对BRS的适用范围、临床使用流程、术后双联抗血小板治疗、术者培训、腔内影像学技术的应用及随访给出了建议。韩雅玲院士结合共识内容，从BRS的循证依据、适用范围、临床使用流程、术后DAPT、术者培训、腔内影像学技术应用、患者随访等7大共识要点，对共识进行了详细阐述。

其中，PSP作为BRS介入治疗过程中的关键；P（预扩张）：预扩张建议使用非顺应性球囊；参考血管直径约为1:1；对于无法充分扩张的病变需要应用切割球囊或旋磨技术进行预处理，除非可以充分扩张病变，否则不建议植入BRS。S（尺寸优化）：利用指引导管、球囊、在线QCA软件、腔内影像学技术进行指导，绝对避免支架选择过小，如果血管尺寸偏小（＜3.0 mm），建议应用腔内影像学技术，避免在小血管（＜2.75 mm）内置入BRS。P（后扩张）：使用非顺应性球囊，球囊直径与参考血管直径比要根据病变具体情况确定，使用高压力后扩张（＞18 atm），且不超出0.5 mm的BRS扩张上限；支架释放过程中，先用10s时间缓慢加压至3 atm，观察支架系统近段、中段、远段均扩张到相同直径后，然后以每秒1 atm的速率加压至所需命名压力（一般8~12 atm），持续保压20~30s。主题发言最后，韩雅玲院士对大会的圆满召开表示热烈祝贺，并祝所有参会人员中秋、国庆双节快乐！ACE2受体被认为是SARS-Cov与2019-nCov受体，增加了高血压患者应用RAS抑制剂的顾虑。张运院士结合相关机制对RAS抑制剂与新冠感染的关系进行了详细阐述。RAS抑制剂是否增加心肌ACE2的表达，一直存在争论。后续开展的一些研究显示，RAS抑制剂的使用并不影响COVID-19的患病风险及严重性和死亡率，甚至可减少COVID-19患者的死亡率。欧洲高血压学会也发布声明表示，目前无证据支持在COVID-19患者中差异化使用RAS抑制剂；且有必要通过进一步的研究，评估高血压和降压药物（尤其是RAS抑制剂）对COVID-19病程的影响。中华心血管病学会也发布科学声明表示：未感染2019-nCov者，继续服用先前有效的ACEI/ARB；2019-nCov感染者或轻症肺炎，应继续服用ACEI/ARB；2019-nCov所致重症肺炎，应实施呼吸支持、强化抗感染、维持血流动力学稳定，并根据患者病情个体化应用ACEI/ARB。精彩的讲座之后，张运院士对大会的召开表达了最热烈的祝贺，同时希望C-GREAT be GREAT，祝愿大会越办越好。

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI），旨在通过国家标准化心血管专病中心建设，搭建人工智能数据化平台，提供完整的教育培训、临床服务能力提升方案，实现临床、科研、人才培养全面发展。马长生教授在演讲中表示，心血管疾病是当前中国居民的主要死因，且在疾病管理方面有待改进，必须实现医疗服务模式的转变。CDQI不仅包括了高血压中心、胸痛中心、房颤中心、心衰中心、心脏康复中心的标准评估细则，同时也包括了国家标准化心血管专病中心数据平台的建设，使多源异构医疗数据智能融合，形成标准统一的医疗数据，并进一步提升病历质量。CDQI的目标便是打造心血管医疗服务质量持续改进平台，提高良性循环的医疗质量改进模式，建立医疗服务自学习系统，为医疗政策和医保方案改革提供数据支持。更进一步，希望借此数据平台，打造具有国际影响力的真实世界临床研究平台，进一步提高我国原创研究的数量与质量。

由于及时、积极的再灌注治疗以及早期合理的药物治疗，ACS患者住院期间室性心律失常的发生率明显下降，然而，仍有6%左右的ACS患者在手法症状后的48小时内出现VT或VF，常见在再灌注治疗前或术中。周胜华教授结合最新发布的室性心律失常中国专家共识与经典病例，针对这一问题进行了详细的阐述。强调了抗心律失常药物在治疗过程中的重要作用，并针对ACS合并持续性VA患者的抗心律失常治疗、接受PPCI治疗的STEMI患者VA管理，以及ACS患者的电风暴和植入式心律转复除颤器不恰当电击管理、心梗后VT处理流程、ACS相关VA与SCD的预防与管理等内容进行了深入讲解。并在演讲的最后指出，冠心病血运重建后心脏性猝死的预防是关键，可遵循简化流程：1装支架，2次心超，3个月随访，关注40%。

基础研究与临床医学的碰撞将为临床治疗带来新的启示，朱毅教授结合血管内湍流的形成与其诱发动脉粥样硬化斑块的形成机制，为在场的专家同道带来了一场别开生面的讲座。通过体外试验可以发现，湍流可作用于内皮细胞上的受体，并导致动脉粥样硬化斑块的形成。为探寻如何抑制该通路的激活，进行了后续的相关研究，通过对天然小分子的筛选，发现骆驼蓬碱具有一定的作用。经骆驼蓬碱处理的内皮细胞具有一定的抑制炎症因子的作用，同时动物试验也显示，骆驼蓬碱具有一定的动脉粥样硬化抑制作用。

ESC 2020期间《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》重磅发布，时隔五年再次进行了更新，何奔教授针对指南中更新要点，从观念更新、新增推荐及推荐级别更新三个方面进行了详细介绍。首先在观念更新方面，新版指南提供了非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）治疗流程建议，并提供了自发性冠脉夹层（SCAD）相关的NSTE-ACS诊疗流程建议，同时为NSTE-ACS患者治疗质控提供了相关指标。新指南更为强调危险分层和诊断，不仅更新了快速rule-in/out策略（0/1h或0/2h方案），也更新了早期侵入性策略危险分层，并重新定义了高出血风险、极高/高缺血风险。

其次，在新增推荐中，针对诊断、危险分层、抗栓治疗、侵入性治疗均进行了更新：诊断部分，推荐ESC 0/1h方案，或0/2h方案作为替代（Ⅰ）。危险分层部分，BNP/NT-proBNP可用于评估预后（Ⅱa）。抗栓治疗部分，对于计划性接受PCI 患者，普拉格雷优于替格瑞洛（Ⅱb）；若冠脉解剖未知且计划早期侵入性治疗，不推荐P2Y12受体抑制剂预处理（Ⅲ）；若无法接受早期侵入性治疗，可根据出血风险予P2Y12受体抑制剂预处理（Ⅱb）；可考虑对不适合强力抗血小板抑制剂的患者行P2Y12受体抑制剂降阶梯治疗，实施可基于临床情况、血小板功能监、CYP2C19基因监测（Ⅱb）；AF患者短期三联抗栓后，推荐双联抗栓（NOAC+P2Y12受体抑制剂），优先考虑氯吡格雷（Ⅰ）；接受OAC患者，推荐术后12个月停抗血小板药物（Ⅰ）；不论支架类型如何，中/高危支架内血栓患者，可考虑OAC+普拉格雷/替格瑞洛以替代三联抗栓（Ⅱb）。侵入性治疗部分，推荐对高危NSTE-ACS患者行24h内早期侵入性治疗（Ⅰ）；低危患者建议合适的心脏缺血检查或冠脉CTA后再行选择性侵入性治疗（Ⅰ）；经院外成功复苏的血流动力学稳定的非STEMI患者，应考虑行延迟而不是即刻进行冠脉造影（Ⅱa）；无心源性休克的MVD NSTE-ACS患者可行完全血运重建（Ⅱa）；MVD NSTE-ACS患者可在初次PCI时行完全血运重建（Ⅱb）；可在初次PCI时行FFR指导的非罪犯血管血运重建（Ⅱb）。

最后，在推荐级别更新方面，诊断、风险评估及药物治疗部分进行了一定更新。诊断部分：强调0/1h方案，弱化0/3h方案（推荐等级：Ⅰ——Ⅱa）；中/低危冠脉疾病可能性患者，cTn或ECG结果未确诊，推荐冠脉CTA替代ICA（推荐等级：Ⅱa——Ⅰ）；低危心律失常风险患者，推荐至多24h或至PCI时的心律监测（推荐等级：Ⅱa——Ⅰ）；中高危心律失常风险患者，推荐大于24h的心律监测（推荐等级：Ⅱa——Ⅰ）。风险评估部分：突出GRACE评分地位（Ⅱa），引入新的评分体系评估DAPT时长（Ⅱb）及出血风险（Ⅱb）。药物治疗方面，比伐芦定地位降低（推荐等级：Ⅰ——Ⅱb）；细化缺血高危标准，强调个体化调整抗栓方案（药物、时长）（推荐等级：Ⅱb——Ⅱa）。心梗非再灌注时代，心肌损伤主要由严重心肌缺血介导，而在心梗再灌注时代，缺血介导的心肌损伤明显减轻，但是再灌注损伤却加重了心肌损伤，降低了再灌注治疗的获益。徐标教授详细分析了再灌注损伤的病理生理机制，并结合自己团队在抗炎领域的研究进展，探讨了当前临床中对于心梗后抗炎治疗的最新方向。进入再灌注时代，心肌恢复再灌注后，大量炎症细胞快速归巢到损伤心肌，引发炎症风暴；同时，心肌再灌注导致氧化应激反应，促进损伤相关分子（DAMPs）大量释放，并随血流进入体循环激活全身炎症反应，并进一步加重炎症风暴。梗死心肌内充血、水肿、出血、微循环堵塞以及由上述因素导致的炎症反应是影响患者预后的主要因素。但当前有关心梗后抗炎治疗的传统研究并无显著进展，唯有秋水仙碱及β受体阻滞剂表现出一丝希望，期待更多的循证依据。

本中心开展的部分研究发现，间充质干细胞（MSC）具有一定的免疫调节作用，并在动物试验中发现，MSC静脉移植，可通过抑制NK细胞激活，有效改善猪心肌缺血再灌注损伤；同时发现，MSC外泌体可能对心肌缺血再灌注损伤具有一定疗效。此外，还发现miRNA181a修饰的MSC外泌体，通过激活Treg细胞，可改善小鼠的心肌再灌注损伤；KLF2修饰的内皮细胞外泌体静脉注射，通过抑制骨髓中单核细胞，改善小鼠的心肌再灌注损伤。最后，发现肾动脉脚杆神经节消融，通过减少中性粒细胞，改善小鼠的心肌再灌注损伤。徐标教授在总结时表示，炎症在心肌再灌注损伤中具有重要意义，如果能对此有进一步的研究，将为广大患者带来更好的预后。抗栓治疗策略的制定是把双刃剑，不仅对于冠脉介入如此，对于TAVR术后患者，同样如此。陈晓敏教授在讲座中指出，目前TAVR的抗栓策略仍存在一定的争议，有研究表明，TAVR术后采用单药抗血小板治疗较双联抗血小板治疗可降低发生重大或危及生命出血事件的风险，且不增加心肌梗死或卒中风险。但亚临床血栓一直是TAVR术者关心的要点，所以抗凝也是目前争议颇多的问题；在没有明确抗凝指征的TAVR术后患者中，有研究显示，抗凝治疗可减少亚临床血栓的形成，但可能增加死亡率；NOAC治疗策略比抗血小板策略具有更高的死亡或血栓栓塞并发症风险，且出血风险有增加趋势。而在接受VKA治疗的TAVR患者中，伴随的抗血小板治疗似乎并不能减少卒中、重大心血管事件或死亡的发生率，反而增加了重大出血或危及生命的出血风险。因此，对于有OAC长期适应证的TAVR患者，与OAC加3个月氯吡格雷相比，OAC单药可显著降低包括致死/致残的出血事件发生率，且不增加血栓事件。

综上所述，对于无抗凝指征的TAVR患者，SAPT可能优于DAPT，且加用OAC虽可减少亚临床血栓，但可增加死亡率，因此目前也不推荐NOAC。对于存在抗凝指征的TAVR患者，但用OAC似乎就已足够。

在多位心血管领域大牌专家的精彩学术讲座中，C-GREAT 2020急性冠脉综合征高峰论坛开幕式落下了帷幕，但为期两天的学术会议才刚刚开始，来自国内外的著名专家将带来更多精彩纷呈的学术内容，期待更多的同道加入C-GREAT中来，共同交流、共同进步！

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