王鑫教授：食管癌放疗与免疫治疗新进展 2020 CSCO

食管癌在中国和全世界都是高发的恶性肿瘤之一，传统治疗手段对食管癌的总体疗效不尽如人意。...

食管癌在中国和全世界都是高发的恶性肿瘤之一，传统治疗手段对食管癌的总体疗效不尽如人意。近年来，放疗与免疫治疗在局部晚期和晚期食管癌中不断取得突破。在2020 CSCO年会的食管癌专场上，中国医学科学院肿瘤医院的王鑫教授总结分析了食管癌放疗与免疫治疗新进展。

食管鳞癌通常PD-L1高表达，并且预后较差。对于局部晚期食管癌患者，目前主要的治疗模式包括：同步放化疗+免疫巩固、同步放化疗联合免疫+免疫巩固，以及新辅助同步放化疗+术后免疫巩固。对于晚期食管癌患者，免疫+（寡）转移灶放疗也是研究热点。

同步放化疗联合免疫巩固就是所谓的PACIFIC模式。2019年ASCO会议报道了一项同步放化疗后序贯阿替利珠单抗巩固治疗局部晚期食管鳞癌的临床研究，该研究目前尚未取得阳性结果。

众多药企已经开展了同步放化疗联合免疫+免疫巩固治疗局部晚期食管癌的临床研究。2018美国放射肿瘤学年会（ASTRO）上，天津肿瘤医院率先报道了第一个放疗联合卡瑞利珠单抗治疗不可耐受同期放化疗的食管鳞癌研究。结果显示，客观缓解率（ORR）达到85%，并且不良反应较轻，总体耐受性和安全性都非常好。此外，该中心正在开展同步放化疗+免疫治疗的II期研究，也就是在前期研究的基础上加入化疗，其结果尚未报道。

天津肿瘤医院还牵头了一项前瞻性III期研究SHR-1210-III-323，对比卡瑞利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗用于局部晚期不可手术的食管鳞癌。2020年2月开始入组，计划2年内完成，总共入组约400例患者，期待该研究能取得好的结果。BGB-A317-311研究是一项前瞻性、全国多中心III期临床研究，对比替雷利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗用于局部晚期不能手术的食管鳞癌。该研究将免疫巩固治疗的时间延长至2年。并且考虑到同步放化疗联合免疫治疗的安全性，将常用的60Gy的放疗剂量降至50.4Gy。帕博利珠单抗在很多瘤种中都显示出良好的抗肿瘤活性，同样在局部晚期食管/食管胃交界癌中，也开展了一项全球、多中心III期临床研究KEYNOTE-975。该研究对比了帕博利珠单抗/安慰剂联合同步放化疗的疗效与安全性。值得注意的是，该研究的化疗方案有两种：FP或FOLFOX；同时配有两种放疗方案，FP方案化疗可以选择50Gy或60Gy，FOLFOX方案只能选择50Gy。王鑫教授认为，可能是由于FOLFOX方案是三药联合，考虑到安全性而降低放疗剂量，或因为FOLFOX方案多用于腺癌，而腺癌不需要太高的放疗剂量。同步放化疗联合免疫治疗+免疫巩固治疗局部晚期食管癌，初步研究显示总体有效率较高，达到85%。并且目前在研的研究设计多种多样，药物种类繁多。王鑫教授结合自己的临床经验，认为如果靶区较小，如上段食管癌，还有营养状态较好、年轻的患者，那么采用同步放化疗联合免疫治疗的安全性较高。

在同步放化疗联合免疫+免疫巩固的治疗过程中，手术也不可忽视，因为如果肿瘤退缩得非常好，可以把一部分不可手术的患者转化为可手术。2019年ASCO会议上报道了一项新辅助同步放化疗联合帕博利珠单抗+手术+免疫巩固治疗食管鳞癌的小样本研究。结果显示，pCR率为46.1%，28名患者中有2名死亡。与中国5010研究相比，pCR率和1年OS并没有优势，并且副反应中肝酶升高的比例较高。在食管腺癌中，2019年ASCO也报道了一项新辅助同步放化疗联合阿替利珠单抗+手术的小样本研究。研究计划入组39例，其中31例已完成，24例完成同步放化疗后接受了手术。在完成手术的患者中，pCR率达39%。与荷兰的CROSS研究（75%为食管腺癌）相比，pCR率明显更高（39% vs 23%）。在同步放化疗联合免疫治疗+手术治疗中，还要关注毒副反应，以及是否会给手术带来并发症。

最新报道的CheckMate 577研究是一项针对食管及胃食管连接部癌，新辅助同步放化疗后进行根治性手术但有病理残存的患者，术后使用纳武利尤单抗/安慰剂巩固治疗的III期临床研究。该研究据传是阳性结果，也就是说，在新辅助同步放化疗后仍有残留的这部分患者，继续用免疫巩固可能获益，期待该研究结果早日公布。

对于晚期食管癌，免疫治疗+转移灶放疗也是目前的研究热点。尽管在食管癌中并没有关于免疫治疗联合寡转移灶放疗的论文发表，但关于寡转移灶立体定向放疗治疗晚期食管癌，中国已经发表了研究报告。该研究显示局部控制率非常高，甚至在第4年、5年，都保持水平线，体现了长期的局部控制率。对于晚期食管癌患者，1年OS 率达76%，2年OS率为58%，也相当不错。同时在立体定向放疗期间，≥3级毒性的发生率只有3%。

王鑫教授最后总结，免疫治疗与放疗、化疗和手术联合应用在未来大有可为。研究者可以进行各种组合，并且还有很多问题需要进一步探索，例如同步还是序贯，维持免疫治疗需要多久，放疗是高剂量还是低剂量。同时还要兼顾毒副反应，注重细节。希望未来能积累更多经验，更好地把放疗、化疗和免疫治疗融合在一起。

王鑫教授最后总结，免疫治疗与放疗、化疗和手术联合应用在未来大有可为。研究者可以进行各种组合，并且还有很多问题需要进一步探索，例如同步还是序贯，维持免疫治疗需要多久，放疗是高剂量还是低剂量。同时还要兼顾毒副反应，注重细节。希望未来能积累更多经验，更好地把放疗、化疗和免疫治疗融合在一起。



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