当痛风与糖尿病“狼狈为奸”，先降尿酸还是先降血糖？

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当痛风与糖尿病“狼狈为奸”，先降尿酸还是先降血糖？

与痛风一样，糖尿病也属于生活习惯病，而且是最经常和痛风“勾搭”在一起的疾病之一。痛风患者发生糖尿病的几率比一般人群要高出2~3倍。糖尿病发病后难以根治，伴随患者一生。

痛风容易发生糖尿病的原因，是因为尿酸水平的升高可能参与胰岛细胞的破坏，在诸多因素打击下，痛风患者的胰岛素分泌相对不足或绝对不足，导致血液中的葡萄糖过剩，进而发生糖尿病。

那么，当痛风或高尿酸血症与糖尿病并存时，药物治疗及日常饮食应该如何处理呢？痛风和糖尿病都属于代谢综合征，也都与近年来人们的生活水平提高、饮食比例失衡、摄入食物营养过剩等有密切关系。生活习惯紊乱导致的结果就是糖和嘌呤代谢紊乱，血糖和血尿酸水平升高。

痛风和糖尿病患病人群中，肥胖人群占47%左右，肥胖人群容易引起高胰岛素血症，胰岛素抵抗，进一步促使糖、脂质和嘌呤代谢紊乱，最终导致糖尿病和痛风以及高血压、血脂紊乱症等病的急剧增加。

痛风和糖尿病在疾病发生和发展过程中，有六大相似性和共同之处：

都属代谢综合征



痛风和糖尿病都与丰富而不合理的饮食、饮酒过多、运动减少、身体肥胖有密切关系，也都被称为“富贵病”。

都有遗传倾向



痛风和糖尿病遗传倾向明显，父母患糖尿病，子女患糖尿病的概率明显增高；母亲患糖尿病，子女全部或大部分患糖尿病者屡见不鲜。痛风发病也证明与遗传有关，但明确属于遗传性疾病者罕见，仅占2%以下；痛风常见的遗传类型是X连锁隐性遗传、常染色体隐性遗传和多基因遗传等，有家族性高发的可能：在一级亲属关系中，若有两例痛风的家属，那么家属中痛风患者的儿子到一定年龄时患病概率可达50%。

都有急剧高发的趋势



有报道显示，到2010年我国有糖尿病患者9200万，1.48亿糖尿病前期患者；国家风湿病数据中心资料显示，到2017年我国有痛风患者8000万，1.8亿人尿酸超出正常水平，呈高尿酸血症或亚临床痛风状态。

都有年轻化趋势



目前糖尿病的初发年龄为30~40岁居多，近年来儿童患2型糖尿病者也有逐年增高的趋势，而且大部分是肥胖儿；痛风年轻化趋势明显，目前平均初发年龄已经在35岁左右，最小初发病龄为3岁。

都出现伴发病多



糖尿病伴发肥胖症、高血脂、高血压及合并肾功能不全等病例均较无糖尿病组的人高数倍；痛风的肥胖、高血脂和高血压的伴发率分别为77%、72%和43%，资料显示痛风合并肾功能不全者约70%。

都可食用果糖发病



现在食用含果糖食物的人群越来越多，同时因为饮食果糖患上痛风和糖尿病的人群也在增加。果糖没有胰岛素调控，所以它更多地跑到肝脏中，转化为脂肪，超过一定量以后，就会导致脂肪肝。同时，人体总脂肪量增大，变得越来越胖，人胖以后容易出现胰岛素抵抗，造成糖尿病。果糖在肝脏代谢会产生嘌呤基，嘌呤的最终产物是尿酸，过多的尿酸堆积以及结晶，会造成痛风。长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究，发现血尿酸水平＞398 μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比＜280 μmol/L者增加78％。痛风合并糖尿病主要的危害包括：

肾脏危害



糖尿病长期控制不好，会逐步的损害肾脏健康。痛风同样会对肾脏形成不良的健康影响，尿酸居高不下会在肾脏内形成结石，引起尿酸性的肾结石问题；过高的尿酸水平，还会影响肾小动脉的健康，引起肾功能的减退。

心血管危害



血糖控制不好，是引起动脉硬化，导致心血管疾病风险的重要因素，在心血管疾病的风险评估中，糖尿病也是一项不可或缺的风险因素。痛风及高尿酸血症的问题，同样也会对心血管的健康形成不良影响，是导致动脉硬化的风险因素之一。两者合并出现，心血管疾病的风险就更高，更应该注意控制好血糖的同时，也要控制好血尿酸水平。高尿酸患者新发糖尿病的几率比正常人高出20%以上，痛风伴发糖尿病的患者大约占痛风患者总数的30%，痛风并发糖尿病的风险在女性中明显高于男性。痛风和糖尿病的合并症都比较多，而且这些病相互影响，互相加重病情。当出现痛风合并糖尿病的情况时，制定治疗方案不能忽视任何一种疾病。

痛风或高尿酸血症合并糖尿病时，用药有两大原则：

一是同时用降糖和降尿酸药物；


二是选用治疗这种病的药而不能对另一种病产生不良影响。

降糖药对痛风的影响常被人们忽视。糖尿病患者的口服降糖药中，磺脲类是最常见的一类药，第一代磺脲类药物，如乙酰磺环己脲具有降糖和降尿酸的双重功效，服用后降尿酸时间能持续8~10小时，但该药物半衰期长，容易蓄积体内引发低血糖发作，现在临床上已经应用不多。

磺脲类降糖药中，格列苯脲、格列齐特等长期服用都能影响肾脏功能，减少尿酸的排出，使尿酸升高发生痛风。这类药中的格列喹酮对尿酸影响不大，痛风伴糖尿病者可选用。有报道说磺脲类中的醋酸乙脲有降糖、降尿酸的双重作用，降尿酸作用可持续8~10小时。双胍类降糖药的主要不良作用之一是长期服药后使体内乳酸积聚，乳酸能抑制肾脏近曲小管的尿酸分泌，分泌减少，排出下降，进而引起尿酸升高导致痛风发作。

其实注射用胰岛素及5类口服降糖药，有半数可以影响痛风。胰岛素目前可以用于治疗各型糖尿病，该药在参与体内代谢过程中，可促进嘌呤合成尿酸增加，使尿酸增高。所以痛风伴发糖尿病，如必须长期用胰岛素时，应该合用降尿酸药物，以防痛风加重。总体而言，糖尿病的药物使用一般不会引起痛风性关节炎的发作，有些药物也具有降糖和降尿酸的双重功效。具体糖尿病主要药物对痛风治疗的影响包括：



磺脲类降糖药

即是促胰岛素分泌药，主要用于2型糖尿病的治疗。代表药有格列苯脲（格列美脲）、格列喹酮、醋酸已脲（乙酰磺环已脲，降糖作用同甲苯磺丁脲，现在已经不常用）等。长期使用这类药，多数都可能对肾功能造成一定程度的损害，影响尿酸的排泄，引起血尿酸水平增高。所以糖尿病伴痛风的患者，如果必须使用此类药物，可选用对肾脏的影响极轻微的格列喹酮。醋酸已脲有降糖和降尿酸的双重作用，它的降糖作用是通过刺激胰岛的β细胞，增加胰岛素的释放，提高血液胰岛素水平；降尿酸作用主要通过促进肾脏排泄尿酸而完成的。降尿酸作用出现在降糖作用之后，其作用可持续8~10小时，糖尿病伴痛 风的患者也可选用此药。

双胍类降糖药

糖尿病患者如果体型偏胖，不少临床医生喜欢采用双胍类降糖药，这类药物能够在一定程度上帮助糖尿病患者减肥。双胍类降糖药主要是通过降低食欲，减少糖类的吸收而使血糖降低，各型糖尿病均可使用。代表药有苯乙双胍、二甲双胍等。这类药的主要不良反应之是使体内乳酸积聚， 乳酸是肾脏近曲小管有机阴离子运转物质，能抑制尿酸的分泌，分泌降低，排出减少，血尿酸增高，致痛风急性发作。

其他类降糖药

苯甲酸类、葡萄糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类，这三类降糖药尚未发现有影响痛风的不良反应。

胰岛素

胰岛素是糖尿病中的明星药物，也是许多糖尿病患者的最终选择。有研究指出，胰岛素在参与嘌呤代谢过程中，能促进尿酸合成增多，增高血尿酸浓度，增加痛风发作的机会。糖尿病伴痛风者，长期注射胰岛素，可引起痛风关节炎发作。

对于糖尿病、痛风以及出现肾病较严重的患者，应慎用双胍类或长效、强效的磺脲类降糖药，以免对肾脏造成进一步损伤。肾病不太重的患者，可选用糖适平等药物，必要时尽早进行胰岛素治疗。治疗痛风的药分两大类，即控制急性痛风关节炎发作的药物和降尿酸药物。抗痛风的药物中，有些药物可能影响糖代谢：

控制急性痛风关节炎发作的药物

急性痛风关节炎发作时主要药物秋水仙碱、非甾体抗炎药和肾上腺皮质激素等，因秋水仙碱、非甾体抗炎药对糖尿病无显著不良作用，而后者明显影响糖代谢过程，所以糖尿病伴痛风者急性关节炎发作时，应当选择秋水仙碱、非甾体抗炎药，不用肾上腺皮质激素，如果需要用，最长不超过7天；有的痛风患者长期用这种激素预防痛风关节炎，结果造成患者糖嘌呤代谢紊乱，诱发或加重糖尿病和痛风的病情。

降尿酸类药

包括抑制尿酸生成药一别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄药一苯澳马隆、丙磺舒、等。别嘌醇、非布司他和苯溴马隆、丙磺舒均未发现有影响糖代谢的作用。经临床观察，糖尿病伴痛风的患者，如果能将血尿酸降至正常水平，血糖也容易控制。同样的道理，如能将血糖长期稳定在正常范围，即使不用降尿酸药，痛风关节炎也可能停止发病。总之，糖尿病伴发痛风的患者，一定做到长期有效地控制血糖和血尿酸两个关键指标。

此外，抗痛风和降糖药物在不良反应方面有相同之处，包括对肝脏的损害、皮肤过敏及对造血系统的影响等，两类药物合用时，可使不良反应发生率大大增加。因此，在药物的选择方面应尽量避免两类药同时服用，这是总的原则。




在痛风合并糖尿病的具体治疗方案中，注意以下几点：

注重饮食治疗方案

对血尿酸及血糖升高属轻度至中度、病情比较稳定、时间又不长的患者，应首先选择严格的饮食治疗方案，即糖尿病饮食加低嘌呤饮食方案。如果经过饮食治疗后，血尿酸、血糖可降至正常或接近正常，则可施行长期的饮食治疗，不再使用口服降糖药或抗痛风药。

治疗药物使用时机

如果经严格的饮食治疗1~2个月后，血尿酸及血糖指标中，只有一项下降至正常或接近正常，则在继续坚持治疗的前提下，可加用某种治疗药物。血糖未能下降者，加用口服降糖药；血尿酸未能下降者，加用抑制血尿酸合成药或促进尿酸排泄药。

治疗药物合适选择

如果经严格的饮食治疗1~2个月后，血尿酸及血糖两项指标皆无改善， 而且病情有进展趋势，则可考虑使用抗痛风药物，同时合用对肝脏损害极小、不良反应轻微的口服降糖药，如二甲双胍、糖适平等。在用药过程中应定期检查肝功能，并观察有无其他不良反应发生。如果出现肝功能异常及其他不良反应，则可停用口服降糖药，改为用胰岛素注射治疗。如果在改用胰岛素治疗后肝功能仍不见改善，或其他不良反应不见减轻与消失，则由抗痛风药引起，应暂停该类抗痛风药，或改用另一类抗痛风药。

疾病治疗先后顺序

部分糖尿病患者可合并单纯高尿酸血症，而无痛风临床证据。这种患者应以积极治疗糖尿病，纠正高血糖为主。在糖代谢素乱得到满意控制后，高尿酸血症有可能获得纠正。所以，对这类患者不要急于降尿酸。

胰岛素和降糖药的选择

对糖尿病病情较重、血糖明显升高，尤其是伴有糖尿病急、慢性并发症的痛风患者，在开始即应使用胰岛素治疗，而不宜使用口服降糖药。在痛风急性发作期间，更应使用胰岛素治疗，以防止出现糖尿病急性并发症。

胰岛素对痛风的影响

胰岛素是人体内的一种正常激素，糖尿病患者正是因为体内胰岛素的相对不足导致血糖升高，适量的补充胰岛素对控制血糖帮助极大，而对增加尿酸的作用微乎其微，临床上痛风患者因为使用胰岛素导致痛风加重的情况比较少见。因此，痛风合并糖尿病的患者只要用胰岛素的使用指征，还是可以放心按剂量使用。生活方式调整是痛风合并糖尿病的基本治疗措施之一，是其他治疗的前提和基础。合理进行生活调节，可以有效减少人体对胰岛素的需要，减轻胰岛β细胞的负担，保护人体功能。其他各种治疗，都要在生活调整与饮食控制的基础上发挥作用。

痛风合并糖尿病的生活调整有共同点，就是控制血糖、降低体重、强身健体等，主要包括：

平衡饮食

糖尿病、痛风及其他代谢病都与饮食有密切关系，所以糖尿病伴发痛风时，给患者制定一个合理的饮食方案非常重要。从原则上讲，饮食应做到：6低、4足量、2戒、1合理。

6低：低糖、低盐、低嘌呤、低胆固醇、低饱和脂肪酸，限制食量。

4足量：饮食中应含足量人体所必需的维生素、矿物质（微量元素）和纤维素，饮水量要充足；

2戒：戒烟、戒酒；

1合理：食物中碳水化合物（糖）、 蛋白质、脂肪的比例应合理。一般认为三者应分别为55% ~60%、15%~20%、20%~25%较为合适。



运动

在条件许可的情况下，外出以步代车，以自行车代替汽车，每天坚持30 ~ 60分钟运动。患者可根据身体情况选快走、慢跑、游泳等有氧运动，不宜做剧烈运动。

心态

患者保持良好的心态非常重要，不管痛风合并糖尿病的轻重，都应始终保持心理平衡，树立治病的信心。随着医学的进步，无论是糖尿病还是痛风都是可以控制的，不应该对疾病过分忧虑，更不可从精神上被疾病压垮。患者心态不好，即使用药正确，病情也很难好转。痛风的诱发因素之一就是各种原因引起的精神压抑。换句话说，如果痛风患者精神处在压抑状态，即使血尿酸水平无明显升高，也会诱发急性痛风发作。

来源：成都西部痛风风湿医院一附院内分泌科团队与好大夫在线联合推出

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学习教育经历：1998年于河北医科大学研究生院内分泌专业硕士研究生毕业，1999年执业医师资格考试542分（张家口第一名，河北省第二名）获得执业医师资格，2004年在于北京协和医院内分泌科进修1年，2012年晋升主任医师，2017年获得河北省卫生计生系统先进工作者称号。

社会兼职：中华医学会糖尿病分会基层学组委员、河北省糖尿病学会委员、河北省医学会内分泌分会常务委员、张家口市医学会内分泌代谢分会候任主任委员、河北省急救医学会内分泌专委会常务委员、预防医学会糖尿病防治专委会常务委员、河北省糖尿病防治协会常务理事、河北省药学会内分泌代谢药学专委会常委、张家口市医学会糖尿病足分会常委、张家口市骨质疏松与骨矿盐学会常委、张家口抗癌协会甲状腺癌分会常委，河北北方学院学报（自然科学版）审稿专家。

论文著作：担任《糖尿病的诊疗与自我康复》《现代临床糖尿病学》主编；在SCI杂志、国家级核心期刊、省级期刊发表论文40余篇包括《J.Clin.Biochem .Nutr》、《中华内科杂志》《中国病理生理杂志》《中国妇幼保健》《临床与实验病理学》《中国动脉硬化杂志》《中国临床研究》《家庭医药》、《临床荟萃》《山东医药》《河北北方学院学报》等；获张家口市科技进步二等奖1项，河北省科技成果7项。

社会公益：2014年7月9日带领科室团队创办“一附院内分泌科”微信公众号，致力于内分泌代谢疾病的健康知识科普宣传，目前关注人数达7万人，每日阅读量近万次。

擅长领域：糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、下丘脑垂体疾病、儿童生长发育、痛风等疾病的诊断和治疗。每周二四全天专家门诊。

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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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