关于他汀的安全性和疗效，权威期刊综述揭示真相｜临床“药”点
近日，Nature Reviews Cardiology杂志发表的一篇文章对他汀类药物有效性和安全性方面的研究数据进行了回顾。大量证据表明，他汀类药物治疗的获益远远超过任何实际或感知风险。...
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图1 他汀类药物治疗的临床获益和潜在不良影响
备注：SAMS，他汀相关的肌肉症状；RCT，随机对照试验。他汀类药物治疗的获益远远超过潜在的风险。
他汀类药物的有效性
有力的证据表明，他汀类药物可以降低ASCVD风险。纳入26项试验的CTT荟萃分析表明，LDL-C水平每降低1 mmol/l（约39 mg/dl），5年ASCVD风险降低22％（95% CI 20%-24%，P10倍正常上限（ULN）和横纹肌溶解症非常罕见，在服用他汀的患者中发生率分别为1/1,000和1/10,000。SAMS通常在开始他汀治疗后或增加剂量后出现，而且大多数在停药后迅速缓解；极罕见的情况是他汀介导的坏死性自身免疫性肌病（SINAM）。如果停药后症状持续时间≥2个月，应寻找其他原因。
2．评估
SAMS评估的第一步是检测血浆肌酸激酶水平。大多数SAMS不伴有肌酸激酶升高，其诊断主要依赖临床特征，包括症状的位置和分布、开始使用他汀和再次开始药物治疗的情况、停药后的症状变化情况。
下一步是使用较低剂量的同种或另一种他汀，停药并再次启用。再次启用他汀之前，数周的清洗期可能是有帮助的。如果使用第三种他汀仍然失败，要考虑的另一个策略是隔日服用长效他汀，例如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。
2014年，美国脂质学会（NLA）提出了“他汀肌痛临床指数”（SMCI），帮助医生确定肌肉症状与他汀的相关性。2017年，NLA对SMCI进行了修订并更名为“他汀相关肌肉症状临床指数”（SAMS-CI）。
2017年发表的一项研究使用微调的SAMS-CI评分，结果显示SAMS-CI>>一图四表，告诉你应对他汀相关肌肉症状的最佳方案）
3．相关因素
有几个因素会增加SAMS的风险，包括高剂量他汀和他汀血清浓度增加、使用与他汀存在相互作用的药物（抑制他汀的分解代谢）、甲状腺功能减退、肌肉量减少、体力活动增加。此外，高龄、女性、身体虚弱和饮酒也会增加SAMS的风险。
表3 他汀类药物的药代动力学特性
备注：NR，未报告；t1/2，药物半衰期；CYP，细胞色素P450。
阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀主要通过CYP3A4代谢。同样经过CYP3A4代谢的药物，包括唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、钙通道阻滞剂和华法林，可以增加他汀类药物的血清浓度。4．机制
SAMS的机制尚不清楚，但已提出了几个假设，包括辅酶Q10耗竭相关的线粒体功能和细胞能量利用的改变。某些个体也可能对SAMS具有遗传易感性。
※ 他汀不耐受
不同指南中，他汀不耐受的定义各不相同，通常是指不能耐受至少2种不同的他汀，其中一种使用的是最低剂量。SAMS是他汀不耐受的最主要原因。他汀不耐受的患者可以考虑使用非他汀类药物，例如依折麦布、PCSK9抑制剂。
糖尿病风险
2010年发表的一项RCT的荟萃分析显示，他汀类药物与新发糖尿病风险相对增加9％相关。总体而言，绝对风险增加非常小，4年的NNH为255。JUPITER研究的一项分析表明，即使是糖尿病发病风险高的患者，接受他汀治疗的心血管和死亡率获益也超过了糖尿病风险。表4 他汀治疗相关的糖尿病发生率
备注：a，每1,000人-年的事件次数；b，13项试验的荟萃分析结果。
糖尿病风险具有剂量依赖性，强化他汀治疗的新发糖尿病风险高于较低强度他汀治疗。表5 强化他汀与中等强度他汀治疗相关的糖尿病风险及心血管疾病获益
他汀类药物使用相关的新发糖尿病的机制尚不清楚，但他汀类药物可能会干扰外周胰岛素信号传导和胰腺β细胞功能。有数据表明，糖尿病风险增加的部分原因是HMG-CoA抑制。
对肝功能的影响
1．肝酶异常与他汀类药物使用相关的暴发性肝衰竭发生率很低。除了在开始使用他汀之前进行首次检查或患者出现症状，无需定期检测肝酶。
➤ 若ALT或AST升高，高于1 ULN且＜3 ULN，应检测胆红素水平；
➤ 若ALT或AST正常，肌酸激酶水平正常，患者可能患有非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），可以继续合理使用他汀；
➤ 若间接胆红素水平升高且并非是新出现的，肌酸激酶水平正常，患者可能患有Gilbert综合征或NAFLD，可以继续使用他汀；
➤ 若胆红素水平升高是新出现的，需要进一步评估，暂停使用他汀；
➤ 若ALT或AST升高，＞3 ULN，应考虑重新检测ALT或AST，继续或停用他汀直至进一步评估完成。
2．丙型肝炎
一些研究表明，他汀类药物使用与病毒对HCV治疗的反应改善有关，对肝功能检测的影响很小。
由于药物相互作用，在使用雷迪帕韦和/或索非布韦治疗丙肝期间，应避免使用某些他汀类药物，如瑞舒伐他汀。
3．NAFLD和NASH
NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者使用他汀可降低转氨酶水平，改善脂肪变性和肝脏坏死性炎症等级，但肝纤维化程度无变化。
GREACE研究事后分析显示，NAFLD患者使用他汀是安全的，可改善肝酶水平，并降低心血管事件风险。
4．原发性胆汁性肝硬化和胆汁淤积性肝病
该患者群体中使用他汀的数据有限，但有证据表明，原发性胆汁性肝硬化患者使用他汀降脂治疗安全有效。
对认知功能的影响
一些观察性的研究和病例报告显示，他汀类药物与认知功能障碍之间可能存在关联。但来自观察性研究的结果并不一致，而且存在一些偏倚。2015年发表的一项荟萃分析纳入了23项RCT，未表明他汀类药物治疗与认知障碍有关。评估他汀类药物治疗对认知功能影响的大型前瞻性RCT较少。PROSPER研究（n=5,804）显示，普伐他汀在试验期间的任何时间点对认知功能均没有影响。HPS研究纳入了20,536名患者，结果显示，辛伐他汀组和安慰剂组中认知障碍患者的百分比无显著差异（23.7%和24.2%）。
轻度认知功能障碍在老年人中很常见，NLA提供了一些建议，以帮助临床医生评估他汀使用过程中认知功能障碍的风险。通常在开始他汀治疗之前不需要进行认知功能测评。如果患者存在认知相关症状，而且正在服用他汀，则不应忽视这些症状。
如果怀疑他汀类药物治疗改变了认知功能，合理的选择是停药1-2个月然后考虑再次开始他汀治疗。
出血性卒中风险
2010年的CTT荟萃分析显示，他汀类药物使LDL-C水平每降低1 mmol/l，卒中总体风险降低了16％（RR 0.84,95％CI 0.79-0.89），缺血性卒中风险降低21％（RR 0.79，95％CI 0.74-0.85）；而相关的出血性卒中风险并不显著（RR 1.12，95％CI 0.93-1.35，P=0.20）。由于流行病学研究表明二者可能存在相关性，出血性卒中风险增加与血液胆固醇水平降低相关性的问题一直备受关注。SPARCL试验观察到，与安慰剂组相比他汀治疗组的出血性卒中风险略有升高（n=55 vs n=33；HR 1.66，95%CI 1.08-2.55）。SPARCL试验是唯一的一项证明出血性卒中风险显着增加的研究。
将SPARCL和CORONA试验加入到2010年CTT荟萃分析中，结果显示，每1 mmol/l LDL-C水平降低的出血性卒中风险增加了21％（HR 1.21，95%CI 1.05-1.41，P=0.01），不过由于缺血性卒中和主要心血管事件风险显著降低，获益明显超过出血性卒中的风险。
对23项随机对照试验和19项观察性研究进行的荟萃分析（n=248,391）显示，他汀类药物治疗与脑卒中风险增加之间没有关联，其中共有14,784例脑内出血。IMPROVE-IT和FOURIER试验数据显示，出血性卒中与低LDL-C水平之间无关联。
总体证据表明，既往有卒中史的患者使用他汀是安全的，但有脑出血病史患者的相关研究数据并不强劲。
低LDL-C水平和不良事件
JUPITER研究事后分析显示，接受高强度他汀治疗的患者中，LDL-C＜50 mg/dl者和LDL-C>50 mg/dl者的肌痛、肌肉无力、糖尿病、神经精神疾病、癌症和大多数其他主要不良事件方面均无显著差异。其他随机对照试验也证实了上述结果。IMPROVE-IT试验的事后分析显示，6年期间，LDL-C
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