吴波教授专访：脑小血管病的识别与管理要点丨CSA & TISC 2020

10月9-11日，中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020采用线下+线上的会议形式在北京顺利召开。在会议期间，医脉通就脑小血管病的识别与管理的相关问题，有幸采访了来自四川大学华西医院神经内科的吴波教授。...





10月9-11日，中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA & TISC 2020）采用线下+线上的会议形式在北京顺利召开。在会议期间，医脉通就脑小血管病的识别与管理的相关问题，有幸采访了来自四川大学华西医院神经内科的吴波教授。

• 博士后、四川大学华西医院神经内科教授、科室副主任、 博士研究生导师

• 哈佛大学医学院访问学者、世界卒中组织青年委员

• 中华医学会神经病学分会青年委员会委员

• 中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书

• 卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会第一届中青年专家委员会委员，第二、三届中青年专家委员会常务委员

• 四川省神经病学专委会青年委员会副主任委员

• 四川省神经病学专委会脑血管病学组委员

• 第十批四川省学术和技术带头人后备人选

• 在Lancet Neurology、Neurology、Stroke、JNNP等杂志上发表论文20余篇，承担4项国家自然科学基金

医脉通：

脑小血管病可以使患者的认知障碍和卒中风险上升，但临床上通常在MRI检查时才会发现，那么我们有什么方法可以预防和控制这种风险？最近这些年，脑小血管病是血管疾病领域，包括认知功能领域的研究热点。目前研究发现，脑小血管病的确可以使患者的认知障碍和卒中风险上升。通常情况下，我们对这种疾病的理解，是借助于影像学的检查，包括CT、MRI等。当前最敏感的检测手段还是MRI检查，但是，我们也可以通过一些方法来预防和控制这种疾病的发生：

首先对于一个貌似健康的个人来讲，如果在日常生活中，出现认知功能的下降，那就应该警惕脑小血管疾病发生的风险；其次临床上常见的一些危险因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒以及一些不良的生活方式，比如饮食结构（高糖、高盐等）、熬夜、缺乏体育锻炼等，都会导致脑小血管病的发生。因此对于目前来讲，尽管脑小血管病通常是在进行影像学检查时才会发现，但实际上是可以通过控制危险因素进行预防的，最常见的危险因素为高血压、糖尿病、吸烟、饮酒以及心脏相关的一些情况，如房颤等。

总得来说，脑小血管病目前能够预防的最佳方法就是积极控制发病的危险因素（与卒中的危险因素相似），保持健康的生活方式，以及一些导致血管疾病危险因素的防控等。

医脉通：

对于不同形式的脑小血管病，临床上哪些影像学检查技术有助于对病灶的检出？

实际上我个人对于脑小血管病的概念还是持有一些保留的意见，因为这种病的异质性太大，目前该病初步分了6种类型。当下我们经常谈到的脑小血管病，主要是指在MRI上发现的一些影像学标志物，比如在MRI上看到的白质改变、腔隙性梗死或者腔隙状态、血管周围间隙、微出血以及脑萎缩等，这些都是可以看得见、摸得着的一些影像学发现。

所以，目前对于这种疾病的筛查，主要还是依靠影像学检查——MRI检查。MRI检查又分了很多的序列，临床最常用的为T1、T2成像——通常可以检出白质改变，血管周围间隙；如果患者微出血的负荷比较重，也是可以看到一些出血的影像，但还是主要用于检测血管周围间隙和白质改变；对于微出血的检测，磁敏感加权成像（SWI）更为敏感。另外，对于急性期的脑小血管病，比如常见的腔隙性梗死，则需要通过弥散加权成像（DWI）才能检测出。

此外，我们也可以使用一些现代的检测手段对血管进行检查，还可以用高分辨率的核磁技术对血管进行详细地筛查，看这些影像学改变到底是由于大血管本身的病变所导致的小血管病影像的改变，还是说是真正意义上的小血管病所导致的。因此，临床上还是有很多的影像学技术可以应用于脑小血管病的检测，尤其是核磁共振检查。

医脉通：

对于脑小血管病患者，特别是脑微出血患者，在合并其他疾病时，例如患者需要抗凝、抗血小板治疗时，应当注意什么？

目前对于脑小血管病合并其他疾病的患者，如果合并脑梗死，就需要进行抗栓治疗；如果合并心源性疾病，在某些情况下要进行抗凝治疗；如果合并大动脉粥样硬化，则需要进行抗血小板治疗。但是对于脑微出血的患者，且脑内微出血的负荷很重，那么抗栓治疗的话，势必会增加出血性转化的风险。所以对于有大量微出血的患者来讲，除了抗栓治疗，必要时还需要溶栓治疗（如急性脑梗死患者），在实际的临床治疗中还是存在一些问题的。

不过，如果患者发生了急性脑梗死，且脑微出血个数＜10，当前的指南认为进行溶栓治疗是可行的。另外有研究显示，如果脑微出血个数＞5的患者，倘若要进行长期的抗栓治疗——抗凝和抗血小板治疗，其出血性风险就会增加。因此对于脑微出血个数＞5的患者进行长期抗栓治疗时，就要小心预后风险——特别注意出血性转化的风险。当然发生出血性转化还有其他很多的因素，如高血压、吸烟、高龄等。例如比较高龄的患者，如果使用抗栓治疗的时间太长，也会增加出血性转化的风险。

因此，对于脑小血管病患者，特别是脑微出血患者，在合并其他疾病时，我们临床医生应该遵循个体化治疗的原则，选择个体化治疗方案，不能一刀切。

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