宋海庆教授专访:卒中二级预防血脂管理的几个关键临床问题丨CSA&TISC2020

 

在10月9-11号召开的中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议“卒中二级预防管理”分论坛上,宋海庆教授带来题为“缺血性卒中降脂治疗安全性评价”的精彩报告。医脉通会后有幸采访到了宋海庆教授。...

在10月9-11号召开的中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议“卒中二级预防管理”分论坛上,来自国家老年疾病临床研究中心、宣武医院国家高级卒中中心、北京市脑卒中质量控制与改进中心、首都医科大学宣武医院神经内科的宋海庆教授带来题为“缺血性卒中降脂治疗安全性评价”的精彩报告。医脉通会后针对缺血性卒中二级预防的血脂调控的相关问题,有幸采访到了宋海庆教授。
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专家简介
宋海庆教授


  • 首都医科大学宣武医院神经内科副主任,神经病学博士,主任医师
  • 中国医师协会神经内科分会第四届委员会委员
  • 中国医师协会神经内科医师分会第四届委员会脑血管疾病专业委员会委员
  • 北京市脑卒中质量控制与改进中心副主任
  • 互联网医疗诊治技术国家工程实验室副主任
  • 中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员
  • 中华医学会神经病学分会康复学组委员
  • Journal of Cerebrovascular Disease 编委。
主要从事脑血管病和认知障碍的机制、干预及流行病学研究,同时关注信息化手段在医学领域的应用;发现A2M启动子区基因多态性与AD的关系与遗传机制;奠定了基于基因型选择AD高危人群进行观察研究的理论基础;主持/参与3项国家级、1项省部级科研项目、发表学术论文40余篇,SCI收录文章20余篇获省部级奖励1项。

医脉通:

高胆固醇是脑卒中的危险因素之一,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),所以想请您谈谈缺血性卒中二级预防中胆固醇的控制标准?
宋海庆
教授


目前关于缺血性卒中二级预防中胆固醇的控制标准靶标其实很多,但证据最充分的还是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。当前围绕LDL-C的临床研究证据也非常多,且由于不断有新的研究迭代出现,并发现将LDL-C水平降得越低,患者获益就越大,这就导致LDL-C水平标准一直在下降。比如在心血管领域,目前已经将LDL-C水平降到1.4 mmol/L;但是,在脑血管领域,关于LDL-C水平的控制标准目前的共识可能还是“1850” (即降至1.8 mmol/L或降幅≥50%)。

随着心血管领域LDL-C水平不断降低且获益更大的证据不断增多,也提示我们在脑血管领域,是否也可以将LDL-C水平标准调得更低。特别是近两年的一些长期随访研究,发现将患者的LDL-C水平长期控制在1.7-1.8 mmol/L也是安全的,且临床获益更大。所以我认为当前LDL-C水平的预防至少要降到1.8 mmol/L。从国内质控和管理的角度来看,我们患者的血脂管理其实离达标还很远,因为大量的患者只是服用了药物,并没有真正参考达标的标准。而且如果我们有一个达标标准,可能也便于基层医生去参考,否则只是去看临床终点的话,对于基层医生来讲并不现实。

因此,我们还是给一个缺血性卒中二级预防中胆固醇的控制标准,比如对于一些非心源性缺血性卒中/TIA患者的极高危风险人群,并合并冠心病、周围动脉疾病,颈动脉粥样硬化或其他全身动脉粥样硬化及存在明显的血脂代谢异常等情况,目前的指南均推荐,应将患者的LDL-C水平调至小于1.8 mmol/L,这样可能会使患者临床获益更好。

医脉通:

对于LDL-C水平偏低的患者,降到多低合适?降到正常范围后要继续治疗吗?
宋海庆
教授


其实对于LDL-C水平,首先是达标,但达标其实有两个含义,一个就是将LDL-C水平的绝对值降到1.8 mmol/L以下,之后就可以维持在这个水平,这样在临床上基本就可以接受,而且从当前的各种临床证据来看也是如此;另一种情况,对于高风险患者,如果其LDL-C水平的绝对值不能降到1.8 mmol/L以下,将血脂水平降50%也是可以的。

但是将血脂水平降到所谓的“正常值范围”,一定是要针对人群的,因为对于不同风险的患者,血脂的正常值水平是不一样。对于LDL-C水平的控制,我们需要对照患者的风险级别,如果患者属于高风险人群,那可能就要将LDL-C水平降得相对低一点;如果患者的风险级别不是那么高,那相对来讲,血脂管理就不需要那么严格,也不需要将LDL-C降至很低。

此外,将患者的LDL-C水平降下来之后,其实还有个维持治疗的问题。目前关于维持治疗的问题,大多数的专家共识还是主要以LDL-C水平为参考,而不是以药为参考。过去患者长期服用多个药或者某种药来维持治疗,现在大家在这上面都不是特别推荐,更多地还是看目标值,就是定期随访LDL-C水平,如果患者一直是保持在一个比较理想的水平,这样就可以了。所以对于维持治疗,也就不需要高剂量的药物来降低血脂了,因为毕竟目前降低LDL-C的药物很多,不仅仅包括他汀,还包括减少肠道吸收的药物、Lp(a)干扰药物等,因此,如果临床上以LDL-C水平达标,或者划定一个达标值来进行血脂管理,可能就更具有操作性,且获益也更明确。

医脉通:

对于肝肾功能异常的患者,在进行血脂管理时需要注意哪些要点呢?
宋海庆
教授


对于肝肾功能异常的患者,其实就是要在临床用药时,要回避可能会对肝脏和肾脏造成损害的药物。目前应用比较最多的肯定还是他汀类药物。比较幸运地是,他汀类药物天然的就分了两大类,一类可能就是依赖肝脏代谢的药物,那么这类药物对肾脏的负担或损害的几率就比较小,所以对于肾功能异常的患者,必须要使用他汀的话,一般就选择使用经肝脏代谢的药物;反之,如果患者的肝脏功能有问题,那就可以选择一些主要经肾脏代谢的药物。

目前在临床上我们还有更多的选择,比如减少吸收的药物,既不依赖肝脏也不依赖肾脏,相对于这类患者的优势比较大;还有一些注射类药物,如针对肝代谢酶的抗体药物,即生物药,对肝肾的影响也比较小;此外,还有刚刚上市的Lp(a)干扰药物,目前此类药物对于肝肾功能影响的证据较少,所以还不太清楚其对肝肾功能影响有多大。

总之,我们还是要个体化地去对待每一位患者,如果患者动脉粥样硬化性卒中的复发性风险非常高,又确实存在肝肾功能异常的情况,那我们就要合理地去选择药物组合,这样才能让患者的血脂管理安全且长期有效。
 
宋海庆教授会场照片


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