本来要做三腔起搏器,结果发现吃错了药

 

医学不是炫技,如果可能,我们希望用最简单的方法,解决最大的问题。...





医学不是炫技,如果可能,我们希望用最简单的方法,解决最大的问题。最近在Circulation 上报告了一例有意思的病例,恰恰说明了这个问题。

作者:何金山 北京大学人民医院

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患者是位84岁的老爷子,既往有缺血性心肌病和房扑的病史。他的房扑病史时间很长,在10年以上,最近心室率很难控制,心悸症状明显,再加上基础的心功能比较差,还出现了心衰的症状,因而在抗凝、除外血栓后,进行了电复律,复律之后当地医生为了维持窦律,给患者处方了普罗帕酮,每日两次,每日共325mg,剂量还是比较大的。

患者在恢复窦律的初始一段时间心衰和心悸症状有所改善,但随后,活动后气短和夜间睡眠憋醒的问题再次出现并且逐渐加重,复查心脏超声提示患者EF值由原来的42%降低至32%,左室扩大,左室运动弥漫减低。规律地进行了3个月的指南指导的药物抗心衰治疗,可患者的心功能未见改善,EF值还是在30%左右。

这是患者当前的心电图(图1),如果老人家就在你的门诊,你会选择怎么做?
图1 患者心电图,左束支传导阻滞,QRS波很宽,伴有心衰和EF值下降,具有CRT植入指征


医学专业在分科细化之后,专科医生对各自的领域具有极高的敏感性。比如这例患者,当看到窦性心律,左束支传导阻滞,QRS波宽度>150ms,心功能II-III级,我立刻就会反应出,这符合CRT(三腔起搏器的植入指征),而且还是I类。植入CRT后,改善室间和室内同步,纠正左束支传导阻滞,改善心功能,使扩大的左室缩小,使心衰的症状改善,使患者的远期死亡率降低,想想都很激动,终于找到为患者解决疑难病情的方法了。
如果患者年轻一些,如果心功能好一些,可能手术很快就安排了。患者毕竟84岁了,心功能还不是很好,医生也为了多做一些准备,又重新复习了患者当前服用的药物。普罗帕酮格外扎眼,患者已经明确地诊断了缺血性心肌病,存在明显心脏结构的异常,却为了控制房扑,维持窦律,在应用着普罗帕酮

普罗帕酮会抑制心功能,患者心功能的恶化是不是可能和它有关呢?左束支传导阻滞是否和它有关呢?“先暂停一段时间,看看再说”。

患者暂停了普罗帕酮的服用,幸运的是,房扑也未复发,暂停1周后自觉活动后气短有所缓解,2月后复查心电图(图2),QRS波“神奇”地变窄了,左束支传导阻滞消失了,但还存在一定数量的室性早搏。而心脏超声,也提示EF值提高到了42%。最重要是的,患者的症状得到了明显的改善,现在没有房扑,没有心悸,活动后气短也明显改善,生活质量,大大提高。



图2 暂停普罗帕酮后,患者左束支传导阻滞消失,维持在窦性心律,但可见频发的室早
考虑患者心功能的改善,主要和暂停普罗帕酮后左束支传导阻滞的消失有关,本来需要三腔起搏器纠正的左束支传导阻滞,仅仅依靠暂停一个药物就实现了,还真的出乎很多人的意料。作为IC类抗心律失常药物的典型代表之一,普罗帕酮仅用于无或仅有轻微器质性心脏病的患者,它可抑制心功能,同时造成QRS波的增宽,但QRS波增宽多表现为非特性室内传导阻滞,呈现为如此典型的左束支传导阻滞者,并不少见。



因而,第一,对于心脏结构明显异常的患者,不要应用普罗帕酮第二,对于应用普罗帕酮,又出现了QRS波增宽的患者,即使是典型的左束支或者右束支传导阻滞,也需要停药除外普罗帕酮的影响



说不定,你用停药就解决了三腔起搏器的问题。
参考文献:

1. Michael Jiang, Bradley P. Knight, Nishant Verma. Conduction abnormalities and ischemic cardiomyopathy in an 84-year-old Man. Circulation. 2020; 141: 1268–1270.

2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991; 324: 781–788.

3. Pritchett EL, Page RL, Carlson M, et al. Efficacy and safety of sustained-release propafenone (propafenone SR) for patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2003; 92: 941–946.

4. Samaan RA, Sobamowo HO, Tamburrino F, et al. Syncope, widened QRS interval, and left ventricular systolic depression: coincident with propafenone therapy for atrial fibrillation. Tex Heart Inst J. 2010; 37: 476–479.


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