洋地黄中毒致房速要用利多卡因？我跟主任观点不一！

谁对谁错？...

先来做道题：男性，72 岁，有「慢支、肺气肿、肺心病」，长期服用洋地黄，利尿剂，近日出现恶心，呕吐，心悸，气促。心电图提示：自律性房性心动过速，HR 160 次/分；血钾 4.6 mmol/L，下列治疗错误的是：

A、停用洋地黄

B、口服氯化钾

C、不用药物，直接行射频消融

D、利多卡因答案毋庸置疑，但为何不选 D 呢？为何洋地黄中毒引起的房性心律失常可以用利多卡因治疗？洋地黄所致心律失常以房室传导阻滞、频发及连律室早、室速常见，房速虽然没有室性心律失常常见，但也并不罕见。

2019 AHA 药物所致心律失常指南中提到，房性心律失常可有房性心动过速，比例可达 4%。

为什么洋地黄可以导致房性心动过速？

指南指出：洋地黄的毒性可抑制 Na⁺- K⁺- ATP 酶，导致细胞内 Na⁺ 增加，Na⁺- Ca²⁺ 交换增加，细胞内钙超载，心房自律性增强，引起阵发性房性心动过速（AT）。

地高辛诱导 AT 的危险因素包括血清地高辛浓度 > 2 ng/mL、肾脏疾病（主要危险因素）、低镁血症和药物相互作用（例如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等）导致血清地高辛浓度升高。利多卡因，众所周知是一种 Ib 类抗心律失常药物，主要治疗室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。

在第九版内科学《房性心动过速》章节中，我们发现这样的描述：在《慢性心力衰竭》中，有关洋地黄中毒的描述如下：

为什么利多卡因 —— 一个治疗室性心律失常更擅长的药物，可以用来治疗洋地黄中毒所致的房速？

利多卡因能缩短心肌纤维中动作电位的持续时间，使动作电位持续时间变得更均匀；加上其对 4 期去极化的抑制，可能因此能够抑制因传导异常和节律增高引起的心律不齐[2]。

因此，也有文献称这种由洋地黄中毒引起的房速为利多卡因敏感型房速[1]。

目前国外的指南，常建议应用地高辛补体片段对地高辛进行拮抗。然而，地高辛 Fab 目前国内并没有推广，所以，当因洋地黄中毒的患者发生快速型心律失常，无论室性或房性，都应选用利多卡因进行治疗。由于心房肌动作电位时程特别是 2 相平台期短，与钠通道结合的利多卡因会随着动作电位的复极快速出现而迅速解离，结合时间极短如蜻蜓点水，与心室组织相比，利多卡因对心房组织的作用弱，对心室组织作用较强，因此，利多卡因不被用于房颤等房性心律失常的治疗。

2019 年《洋地黄类药物应用中国专家共识》明确指出洋地黄类药物中毒处理意见，未提及使用利多卡因用来纠正房性心律失常：

1）临床怀疑洋地黄类药物中毒时应立即停用洋地黄类药物，同时停用可引起低钾血症的药物；

2）应纠正低钾血症和低镁血症；

3）应治疗心律失常，洋地黄类药物中毒岀现快速心律失常时，电击能诱发室颤，因此禁止采用电复律；

4）出现室性心律失常可选用利多卡因。

此外，参考文献 2 和 1 是个案或者小规模观察，利多卡因是否优于其他 I 类或 Iv 类药物、其有效治疗房性心动过速的机制等仍不明确；

文献 3 中未提及使用利多卡因纠正洋地黄类药物引起房性心律失常如房速：推荐使用氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等药物，有的可以使用腺苷终止，有的可以应用镁剂和地高辛补体片段改善临床情况。

综上所述，针对洋地黄中毒所致房性心动过速，临床不建议应用利多卡因治疗。

点评专家：赵文萍主任医师  河北大学附属医院

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