救命药肾上腺素,可能没有我们想象的那么「神」!

 

我们对肾上腺素的认识,可能还不够全面...





从医学生时候我们就知道,心跳骤停是最为危险的状态,并且大家也都知道,「肾上腺素」是心跳骤停时的标配抢救药物。

肾上腺素用于心跳骤停的临床抢救开始于 20 世纪 60 年代,当时人们对动物和人的研究发现,肾上腺素可以在心跳骤停和胸外按压时候增加血管收缩能力,增加冠脉灌注压力,使回心血量和心排出量增多。

因此,理论上讲,抢救心跳骤停时应用肾上腺素有助于恢复自主心率和循环,从而改善患者预后。

但肾上腺素真的有我们想象的那么神吗?让我们从一项颇具争议的研究开始,来聊一聊这个话题。

争议颇多的 PARAMEDIC2 研究

PARAMEDIC2 研究是 2014 年 12 月至 2017 年 10 月期间,在英国的 5 个急救中心进行的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。旨在评价肾上腺素对院外心跳骤停患者的安全性和有效性。

如上图所示,该研究最终纳入了 8016 例心跳骤停的患者,其中 4015 例随机接受了肾上腺素治疗,3999 例接受了无任何有效成分的安慰剂治疗。

那么最关键的问题是,所有心跳骤停的抢救都是争分夺秒,如何做到充分的知情同意和签署知情同意书?

PARAMEDIC2 研究的设计很直接明了,排除妊娠、儿童等后,其余所有在参与研究的 5 个救护中心覆盖区域内发生心跳骤停的患者均默认参加该研究,进行随机的肾上腺素或安慰剂治疗,而在事后再补签知情同意书。

在参与研究救护中心的覆盖区域首先进行了数月的研究宣传工作,如果不愿参加该研究可以提前提出申请,没有申请者即默认接受参加该研究。

看到这里估计很多人都会认为这个不符合伦理吧,事实上该研究通过了牛津中南部研究伦理委员会的审查和批准,得到了英国复苏委员会、国际复苏委员会、急救医学和健康护理专业委员会的支持,还获得了国家卫生研究所卫生技术评估方案的资金。

 PARAMEDIC2 研究结果

通过严格的随机对照研究,PARAMEDIC2 研究得到的结果却让人大跌眼镜:

1. 到医院时,肾上腺素组患者 23.8% 存活,安慰剂组患者 8.0% 存活,差异有统计学意义。

表明肾上腺素增加了院外心跳骤停患者到医院的存活率。

2. 30天时,肾上腺素组患者 3.2% 存活,安慰剂组患者 2.4% 存活,差异有统计学意义。

表明肾上腺素降低了院外心跳骤停患者的 30 天时死亡率。

3. 出院时,肾上腺素组患者 2.2% 预后良好(mRS 0-3分),安慰机组 1.9% 预后良好,两者差异无统计学意义。

表明肾上腺素不增加患者出院时良好预后的比例。

4. 出院时,肾上腺素组患者 31.0% 存在重度神经功能损害(mRS 4-5分),安慰剂组 17.8% 存在重度神经功能损害,差异有统计学意义。

表明肾上腺素显著增加了出院时中度神经功能损害的患者比例。

5. 90 天时,肾上腺素组患者 3.0% 存活,安慰剂组患者 2.2% 存活,差异有统计学意义。

表明肾上腺素降低了院外心跳骤停患者的 90 天时死亡率。

6. 90 天时,肾上腺素组患者 2.1% 预后良好(mRS 0-3分),安慰机组 1.6% 预后良好,两者差异无统计学意义。

表明肾上腺素不增加患者 90 天时良好预后的比例。

研究结果解读我们解读一下上述研究结果,可以看出,心跳骤停的患者预后很差,最后仅有不到 3% 的患者能够存活下来。肾上腺素用于抢救心跳骤停患者,仅仅是让患者长期存活率的绝对值增加了 0.8%。

而同时存在的另一个问题是,肾上腺素并没有增加患者良好预后(mRS 0-3分)的比例,肾上腺素治疗后,更多的患者是 mRS 评分 4-5 分。

也就是说患者经过肾上腺素治疗后,处于重度残障、离开他人协助不能行走、严重残障、卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾的状态的患者比例,是安慰机组的将近 2 倍。

简单来说,肾上腺素让心跳骤停患者的长期生存几率增加了 0.8%,但是却让重度残疾的比例增加了 2 倍。

写在最后1. PARAMEDIC2 研究达到了预期的研究目的,研究结果表明,我们之前对肾上腺素在心跳骤停抢救中的作用认识并不十分全面。

从研究结果来看,肾上腺素可以拯救更多的心脏,而不是更多的大脑。在这里,关键是去了解心脏骤停的潜在受害者(我们所有人)是如何感受这一点的。

面对上述研究结果,关于「抢救无效死去」和「毫无质量的存活」,假设你也会成为这样的患者,现在的你如何选?那如果作为医生呢,你又会如何选?

可能当所有人都清楚的知道抢救使用肾上腺素的利和弊,我们才能真正开始讨论「肾上腺素是否应该毫不犹豫的用于抢救」吧。

2. 其实,在临床实际中存在太多我们天天都在做,但实际并没有太多临床预后价值的临床操作。更为严重的是我们大部分情况下并没有意识到这一点,仍然在日复一日的重复,这值得我们去深入的思考和探讨。

3. 一项随机对照的临床研究表明,如果医生或患者对随机有抵触,很多情况是因为医生或患者本人对两种临床治疗方案有个人倾向。

而很多时候,之所以进行临床研究就是因为其实我们并不知道哪种治疗方案更好,个人认为这个时候随机治疗或许才是最佳的治疗方案。

4. 在临床医疗工作中,随着认识的不断深入,我们会越来越觉得医生不是上帝,能够做的其实很有限。

「有时治愈,常常帮助,总是安慰」才是至理名言。

5. 还有一个值得思考的问题就是,你认为 PARAMEDIC2 的研究存在伦理学问题吗?那么,类似的研究你觉得在中国可以顺利进行吗?

策划 | 鹤儿 小舒克

作者|吴川杰 首都医科大学宣武医院神经内科

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛



作者声明:

本文为个人文献学习的总结,仅代表个人意见,不代表任何集体和官方的意见,也不可作为任何证据使用。


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