【海上名医】姚旭东:前列腺癌的精准诊治技术

 

10月28日为世界男性健康日,在众多影响男性健康的疾病中,前列腺癌是不容忽...

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10月28日为世界男性健康日,在众多影响男性健康的疾病中,前列腺癌是不容忽视的一大“杀手”。同济大学附属第十人民医院泌尿外科主任姚旭东教授指出,近些年来前列腺癌的发病率在不断上升,而我们的诊疗技术也在不断发展,提高广大男性对前列腺癌的正确认识,积极筛查早发现,精准诊治保功能,不仅可以延长患者的寿命,同时也能保证患者的生活质量。



前列腺癌发病与这些因素有关




随着社会老龄化和饮食结构的改变,很多肿瘤的发病率普遍上升,前列腺癌也是如此。据悉,目前前列腺癌的发病率在20/10万以上,尤其是北京、上海、广东等经济发达城市的发病率更高。姚旭东主任介绍说,前列腺癌的发病主要与以下这些因素有关——

遗传因素:从发病原因来说,约8%的前列腺癌与遗传因素有关。父亲、兄弟有前列腺癌病史者,或母亲、姐妹有乳腺癌、卵巢癌等妇科肿瘤病史者,前列腺癌的发病风险高于普通人群。

环境因素:吸烟(包括二手烟)、职业接触重金属(如镉、镍、铜等)都是前列腺癌的危险因素。有研究发现,重金属暴露能够导致前列腺上皮细胞抗凋亡能力增强、雌激素受体增加、DNA甲基化异常、肿瘤干细胞形成,最终导致正常的前列腺上皮细胞发生恶性转化。

年龄:年龄也是前列腺癌不可控的危险因素之一,前列腺癌好发于中老年男性,发病率随着年龄的增长而增加。这也是老龄化社会前列腺癌患病人群增加的原因之一。

饮食结构改变:生活水平提高以后,人们的饮食结构也发生了改变。高脂肪、高热量饮食可能会影响细胞代谢,使得毒性代谢产物不能正常排出体外;同时这些饮食方式还可能降低机体免疫力,而免疫功能下降会使机体抵抗癌细胞的能力下降。在这两方面因素的共同作用下,前列腺癌的发病风险增加。

长期熬夜:人在睡眠的时候会分泌一种褪黑激素,这种激素可以抑制前列腺癌细胞。长期熬夜就会导致内分泌紊乱,褪黑激素分泌减少,同时免疫力下降,从而增加前列腺癌的风险。

代谢性疾病:肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病是前列腺癌的单一危险因素,只要罹患其中一种病症,前列腺癌的发病风险就会增高。但是也有研究发现,如果同时具有3种以上代谢性疾病,前列腺癌的发病风险反而下降。



[b]发病隐匿需重视体检筛查


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前列腺癌不仅会对男性的排尿功能、性功能有影响,更重要的是危害生命健康。但是,前列腺癌发病隐匿,早期没有明显症状。不少中老年男性因为前列腺炎、前列腺增生导致尿频、尿不尽、尿等待、排尿抽搐等一系列排尿异常的症候群,误认为是这个年龄段的“正常现象”,有的时候会掩盖一些前列腺癌排尿困难、尿潴留的症状。因此,男性50岁以后就要做一次前列腺检查,包括超声、前列腺特异性抗原(PSA)等检查,55岁以后最好每年检查一次,有家族史的人群更要提前进行筛查。

那么,前列腺发现肿块,到底是良性前列腺增生还是前列腺癌,怎么区别呢?姚旭东主任表示,两者的鉴别主要根据PSA和核磁共振来初步判断。

前列腺特异性抗原(PSA):姚旭东主任说:“PSA是前列腺癌比较特异性的肿瘤标志物。PSA值越高,前列腺癌的可能性越大。”当PSA值为10ng/ml时,我国男性发生前列腺癌的几率为15%~20%;当PSA值达到20ng/ml时,前列腺癌的几率为35%~40%。

前列腺健康指数(PHI):当PSA的值超过10ng/ml时,要考虑前列腺癌的可能。但当PSA值在2~10ng/ml的“灰区”范围内,就很难判断是良性前列腺增生还是前列腺癌,这个时候还可以通过PSA、PSA前体、游离PSA值来计算前列腺健康指数(PHI),以提高前列腺癌的预测率。“PHI值可以提高阳性预测值。”姚旭东主任解释说,“阳性预测值越高,准确率越高。”

核磁共振:目前,通过核磁共振的表现可以诊断出80%~85%的前列腺癌。所以,当肛诊发现前列腺硬节或PSA值升高时,都应该进一步做核磁共振检查。



精准穿刺
让前列腺癌无处可“藏”


虽然PSA和核磁共振检查可以怀疑大部分的前列腺癌,但姚旭东主任指出,诊断前列腺癌还是需要通过前列腺穿刺活检来确诊,病理诊断才是肿瘤诊断的“金标准”。所以,怀疑前列腺癌可能者,一般都建议做穿刺活检以明确诊断,以便于制定合适的治疗方案。

然而,肿瘤病变是一个不断发展的过程,早期病变前列腺组织中可能既有癌细胞也有正常细胞,穿刺取病灶组织的时候未必能够“一枪中靶”,所以穿刺活检也存在漏诊的可能,阳性检出率并非100%。姚旭东主任介绍说,在核磁共振和超声(融合)重叠显影下的精准穿刺,可以大大提高前列腺癌的检出率。

“核磁共振可以发现85%~90%的肿瘤病灶,超声在识别病灶部位时的灵敏度不如核磁共振,两者重叠之后,就可以提高影像学穿刺的成功率。”姚旭东主任进一步介绍说,“在给患者穿刺前,先进行核磁共振检查,然后把检查结果的相关参数与超声进行融合,在超声影像中标识出核磁共振检查发现的病灶,然后在超声引导下进行精准定位穿刺。”

此外,姚旭东主任还介绍说,精准穿刺对穿刺路径也进行了改进,将传统的经直肠穿刺改为经会阴穿刺,大大降低了发热、脓毒血症、尿路感染(尿频、尿急、尿痛)等并发症的发生率。



根据肿瘤分期来选择治疗方法




近些年来,肿瘤治疗药物的研究取得了不少成果。但是姚旭东主任强调,前列腺癌治疗方案的选择仍然以肿瘤分期为依据。通俗地讲,要区分肿瘤处于早期、中期还是晚期,临床上则根据TNM分期来指导治疗和判断预后。

T是指肿瘤的大小,N是淋巴结转移的数目和部位,M是指有无远处转移。

比如,T1-2期的早中期前列腺癌治疗方法有两种:一种是观察性治疗,另一种是局部治疗。局部治疗包括传统的手术治疗和放射治疗,以及新型的射频消融、海扶(高频超声)等物理治疗方式。

“前列腺癌到了中晚期,则需要联合治疗,特别是新的概念——前列腺癌寡转移的治疗。”姚旭东主任介绍说,传统的观点认为,对于转移病灶主要以系统治疗(内分泌)为主,而现在对于寡转移的病人可以采取局部治疗+综合治疗的方式。比如:M1b期前列腺癌有远处骨转移时,如果骨转移病灶数目≤3,可以对原发病灶进行切除,同时采取综合治疗,主要是指内分泌治疗。如新型抗雄药物治疗,包括阿帕他胺、恩杂鲁胺、阿比特龙,这些药物在前列腺癌远处转移早期时,联合去势治疗(切除睾丸)应用有较好的疗效。



可以保护功能的根治术




前列腺癌根治术仍是目前首选的治疗方法,除了传统的开放式手术,现在还可以使用腹腔镜微创手术和机器人辅助下腹腔镜微创手术。虽然微创手术越来越受到医生和患者的青睐,但是传统的开放式手术仍不能完全被取代。姚旭东主任认为,开放式手术也有其优势。“部分晚期前列腺癌患者肿瘤侵犯精囊、膀胱颈、盆壁,但没有远处转移,或者合并前列腺肥大等特殊情况时,开放式手术可以充分暴露手术部位,降低大血管出血的风险。另外,在膀胱出口成型方面,开放式手术也比微创手术更具优势。”

根治术对前列腺癌的治疗更加彻底,但在手术过程中可能会损伤患者排尿功能和性功能。对此,姚旭东主任表示,为了保护功能,可以采取一些策略性的手术。首先要认清前列腺癌的结构,手术中要分清前列腺的包膜和筋膜;其次在切除前列腺的时候,尽可能在筋膜内切除,可以最大程度地保留神经、血管束。他解释说:“神经、血管束都在筋膜外,如果切除范围扩大到筋膜外,就会损伤神经、血管,导致相应的功能受损。”

术后康复训练对排尿功能和性功能的恢复也很重,姚旭东主任最后还坦言,目前主要针对排尿功能进行康复训练。但随着医疗技术的发展以及生活需求的提高,性功能的康复治疗也将越来越受到重视。
专家简介

姚旭东  主任医师、教授、医学博士、博士生导师,现任同济大学附属第十人民医院泌尿外科主任,兼任中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会常委、上海市医学会泌尿外科分会肿瘤学组副组长、上海市医师协会泌尿外科医师分会秘书、上海市医学会男科分会副主任委员、上海市社会医疗机构协会泌尿外科分会副主任委员等职。专业方向为泌尿生殖系统肿瘤的诊断与综合治疗,擅长前列腺癌、膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾上腺肿瘤的腹腔镜和开放手术治疗,擅长保留脏器功能与脏器重建的手术。获得国家自然科学基金和省部级各类科研基金资助8项,发表文章100余篇,参与著作编写5本,获得国家级和省部级科技进步奖5项。
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