早读 五大类心衰诊疗中生物标记物的临床意义,你都掌握好了吗?

 

检验项目那么多,它们的意义你都掌握了吗?...





心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,发病率有不断增高的趋势,而死亡率和再住院率居高不下。心力衰竭涉及的病理生理机制众多,与之相伴的是众多分子进入体液,成为用于评估病情的生物标记物。越来越多的分子被筛选出来探索作为心力衰竭生物标记物的价值,常用的生物标记物主要反映心脏负荷、心肌损伤、纤维化、炎症反应和氧化应激等几个方面,本文将就这些标记物做简要介绍。

利钠肽
作为第一个也是临床上应用最广泛的生物标记物,利钠肽系统中B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)已成为诊断和评估心力衰竭必不可少的部分,无论是欧美指南还是2014年我国心力衰竭指南都肯定了其价值并就其具体应用进行了细致推荐。具体来说,利钠肽的价值主要有以下几个方面:

1、心力衰竭的诊断

利钠肽是目前心力衰竭诊断最重要的生物标记物。Breathing Not Properly研究显示,因呼吸困难急诊就诊的患者中,以BNP 100 pg/ml为界值诊断心力衰竭的敏感度为90%、特异度为76%。PRIDE研究中,心力衰竭患者NT-proBNP水平显著高于非心力衰竭呼吸困难患者,且与心力衰竭严重程度相关。

2014年中国心力衰竭指南推荐利钠肽检测用于因呼吸困难而疑为心力衰竭患者的诊断和鉴别诊断。2016欧洲心力衰竭指南界定了急性心力衰竭和慢性心力衰竭的排除标准,急性心力衰竭的切点为NT-proBNP 300 pg/ml和BNP 100 pg/ml,慢性心力衰竭的切点为NT-proBNP 125 pg/ml和BNP 35 pg/ml,其中慢性心力衰竭利钠肽诊断的敏感性和特异性相对低一些。

利钠肽临床应用中需注意以下几个问题:

(1)多种因素影响利钠肽水平(表1),诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能情况进行分层。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度>450 pg/ml,50岁以上>900 pg/ml,75岁以上>1 800 pg/ml,肾功能不全(肾小球滤过率1 200 pg/ml;

(2)当利钠肽高于排除诊断界值而低于诊断界值时(即位于灰区)有心力衰竭可能,尤其是射血分数保留心力衰竭(HFpEF),Ⅰ-Preserve研究发现,HFpEF患者利钠肽升高但程度不及射血分数降低心力衰竭(HFrEF)。同时,还需考虑引起利钠肽升高的其他疾病如心房颤动、肺栓塞、败血症和急性呼吸窘迫综合征等。凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素,如肾上腺素、糖皮质激素和甲状腺素等,都会引起BNP/NT-proBNP水平升高;

(3)新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂能够给HFrEF患者带来获益。使用含有脑啡肽酶抑制剂的药物治疗心力衰竭时,由于BNP是脑啡肽酶的作用底物,脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少,BNP水平也会升高,检测的BNP水平反映的是药物的代谢活动和心功能的双重结果,而NT-proBNP并不受影响,可以真实反映患者的心力衰竭严重程度和辅助预后评估;

(4)BNP/NT-proBNP升高不显著的原因包括乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂和心包压塞;急性心力衰竭临床症状出现的超早期(如986 pg/ml是1年死亡的强预测因子(95%CI:1.64~5.06,P


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