不典型胸闷：这一次，直觉挽救了我的执业生涯……

经常会因为一个患者惊出一身冷汗，很多情况都出乎意料。这一次，直觉挽救了我的执业生涯，当医生不但需要技术、经验...





经常会因为一个患者惊出一身冷汗，很多情况都出乎意料。这一次，直觉挽救了我的执业生涯，当医生不但需要技术、经验，可能还要有一些运气……

作者：刘严  清华大学玉泉医院

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夏夜，急诊……

入夜，急诊科只有我一个医生值班。作为“清场”高手，我每个夜班都要及时“清理”区域里的各种急诊或非急诊患者，时时让各个房间整洁有序。这个夜晚也不例外。

夜色已深，抢救室里两张床上的患者终于都收住院了，病房的姐妹给了很大的面子。走廊上没有等候的患者和家属，只有输液室还有几个接受治疗的患者在低语……

护士们刚把抢救室收拾停当，120就再度光临了。一个喝高了的壮汉，占据了抢救室里最好的一张床，开始折腾。我一边开处方，一边感叹，这个夜晚又热闹了。刚处理完，又来了个三个小伙子，两个搀着一个。被搀扶的小伙子Z是患者，陪同家属说Z喝酒了，有点儿胸闷，来输点儿液。

Z虽然带着点儿醉意，很沉默，但是与对面床上折腾的壮汉相比真是清醒多了。Z躺在了抢救室另一张床上，美小护开始给他量血压、做心电图。陪同Z来看病的是他的同事，他们都是厨师，Z喜欢喝酒，每天都喝白酒，这几天吃饭比较少。晚上，Z依旧喝了酒，1个小时前感觉有点儿胸闷，所以他们带着Z来看看。

入院血压85/65 mmHg，心率122次/分，心电图：窦性心动过速。做完心电图，Z躺在床上说刚才有些难受，现在感觉好了，和往常一样晚上就喝了2两，也没有吐，也没有什么其他不舒服，过去也没有任何疾病。



不知道什么原因，我感觉这个患者不对劲，但又说不出哪里不对劲。让护士先给Z补点儿液体，我打开监护仪给他夹了个指尖血氧，90%！只有90%。换上我的手指，99%高高的。再换上Z的手指，89%~92%！

对于低氧血症的原因，我没有任何思路，但那种不祥的感觉更加强烈。吸氧、监护，患者的血氧很快正常了，心率还在120次/分以上。补液、抑酸常规治疗，血气、生化、凝血、TnI、BNP、D-二聚体、血常规，危重症患者实验室检查套餐走起。

给一个自费的患者开几百块钱的检查，我用紧张的表情和陪同的人沟通，告诉他们患者血氧“很低”、血压也“低”，胸闷原因不明，可能有严重的心肺疾病……两个小伙子好像有点儿懵圈，很快就完成了交费、取药、扫码，并给领导打了电话。



入院25分钟，Z的血样被送到了检验科。检验科收样10分钟后血气分析报告最先出现在了工作站上（图1）。严重的代谢性酸中毒，伴低钾血症，已经有了补碱的指征，给予补钾、纠酸。

入院1小时10分钟，除了生化全项以外的结果都出来了。在补液后，Z的精神好了很多，和陪人说说笑笑，虽然血压升至120/70 mmHg，但心率还在122次/分。没有尿，没有办法查尿酮体。再次细问病史，追问Z有没有心悸、胸痛等症状。“启发”了半天，Z说好像胸部左侧有点儿疼。虽然Z明显好了起来，但我不祥的感觉丝毫没有减少。



入院1.5小时，Z的其他家属赶到了，三个小伙子跟着一个稍微年长的“大哥”，以我多年急诊“瞎混”的经验来看，主事的人来了。在简单地讲述了患者目前病情、检查结果和治疗后，我提出要给Z做个胸部CT除外一下肺部疾病，需要三百多元。

胸部CT能有什么改变，我并不知道，直觉认为应该拍个胸片看看。但由于夜间放射科不出报告，可我对自己读片水平实在没什么信心，因此还是选择了胸部CT。但因为是自费患者，开昂贵的检查总是有点说不出口的感觉。大哥就是大哥，行！交费后，几个兄弟七手八脚地把Z推进了CT室。片子很快出来了。



小图看不清？上大图。











最后，来个动图，这样够清楚了吧！

别的不说，但是纵膈气肿跑不了。转院，还是请呼吸科、外科急会诊，看哪个科能收留这个患者？答案果然是，胸外科不够强大，都接收不了。



再次去看Z时，Z半卧位和家属聊天，监护仪除了心率还是没有减慢以外，都很好。看到我，Z高兴地说已经好多了。召唤“老大”到了另外一个房间，我大概解释了一下纵膈气肿的意思，“老大”似懂非懂的样子。

我接着对“老大”说，执业的17年中，仅在第一年住院医时碰到过一例类似的患者，也是年轻小伙子，饮酒后食管下段破裂导致纵膈气肿、液气胸，病情非常重，最终的结果是家属放弃治疗了。“你明白我的意思吗？”“明白。”“患者得转到301医院去。”“好，转。”

“老大”就是“老大”，立即打120叫车。入院1小时50分，最后一张报告单出来了。眼前的Z就像一个“定时炸弹”。几分钟后，120车到场，我迅速地介绍病情时，Z突然说要吐，抱着垃圾桶呕吐出大量咖啡色胃内容物。

120急救医生看了看病历资料，想了想说，也只有301医院能去了。七手八脚，Z很快被抬上120，120闪着灯消失在夜色中。走的时候，“老大”没多说话，回头说了声谢谢。



抢救室没有再进新人，醉酒壮汉的鼾声伴随我度过了一个心惊胆战的夜晚。在Z转走后，我感觉后怕，心情久久不能平静，琢磨着是食道破了，还是气管破了，为啥呢？第二天，工作站上出现了Z的胸部CT报告：

纵膈前有胸骨，后有脊柱，两侧是纵膈胸膜，上达胸廓上口，下抵横隔，两侧通过肺根与肺脏相连，内有气管、食管、心脏、大血管等重要脏器和组织。

纵膈气肿是一种病理状态，气体的来源可以是气管、支气管、肺、食管、口咽及纵膈内感染的产气细菌等。

外伤是纵膈气肿最常见的病因，多合并肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸等。医源性纵膈气肿多见于气管插管、心肺复苏、机械通气、内窥镜检查、胸部及邻近部位的手术等。非外伤性、非医源性的纵膈气肿通常称自发性纵膈气肿（SPM）。

自发性纵膈气肿，也被称为Hamman’s syndrome，中文翻译不是很统一，包括Hamman’s综合征、哈曼综合征、Hamman氏征等。不管怎么称呼，这种疾病并不常见。根据美国的统计，急诊就诊的患者中自发性纵膈气肿患者约占1/30000，常见于年轻男性，患者平均年龄为11岁。

自发性纵隔气肿可由多种原因引起，如支气管哮喘、糖尿病酮症酸中毒、过量运动、过量饮酒、剧烈咳嗽和呕吐、滥用药物等。国外文献中提到纵膈气肿时，常与滥用毒品相关，还有病例报道指出罕见于围产期妇女。自发性纵膈气肿常见的症状是胸痛、呼吸困难，一般胸痛位置在胸骨后，可向背部和颈部放射。

Hamman征是自发性纵膈气肿的特征性体征，被描述为与心跳同步的气泡破裂音，与纵隔气肿或左侧气胸相关。噪声是由心脏跳动击打充气组织或囊腔造成，或者游离于胸腔的空气通过肺组织周期性流动，该影响可能由于气胸腔的共振被放大，患者左侧卧位呼气时听得更清楚。

影像学检查有助于纵膈气肿的诊断，特别是胸部CT因不受器官重叠的影响，对纵隔气肿显示较清楚，尤其是当纵隔内积气量较少，较之后前位胸片易于识别。有皮下气肿者也可见颈、胸部皮下有气带、积气征象。

虽然自发性纵膈气肿通常被认为是良性的自限性疾病，并且不会复发，但因为存在内脏破裂的可能，仍需要提高认识，积极鉴别，防止误诊。纵隔气肿是糖尿病酮症酸中毒（DKA）罕见的肺部并发症，国际上报道了数十例的糖尿病酮症酸中毒并发纵隔气肿病例，其发病率仍旧未知。纵隔气肿与DKA相关的发病机制尚不清楚。

一般认为，酮症酸中毒患者的Kussmaul呼吸会使肺泡内压力增加20～30 mmHg，剧烈呕吐的同时常有深吸气后突然屏气，可能加重肺泡内压力升高，出现支气管周围肺泡破裂，空气沿着支气管血管周围鞘进入纵膈，并有可能扩展到颈部和纵隔皮下组织。

患者通常出现胸痛和呼吸困难。虽然有专家认为，纵隔气肿在DKA有一个相对良性的病程，经卧床休息以及针对DKA的支持治疗、止痛、吸氧等一般处理，几乎所有病例1周左右都能够自行吸收气体，无需进行额外的有创处理。并认为，事先不知道DKA与纵隔气肿的关系可能会导致不必要的放射检查如增强CT，甚至支气管镜或胃镜探查及不必要的有创治疗。

但我还是认为，患者应在重症监护室密切观察，并且排除Boerhaave综合征（自发性食管破裂），并积极处理与之相关且可能威胁生命的心包积气、气胸等。参考文献：

[1] Devina Singh, Sanjana Kumar, Thor S. Stead, Latha Ganti. Spontaneous Mediastinal Emphysema. Cureus, 2018; 10(8): c15.

[2] 龚维坤, 赖静波, 胡静艳, 等. 糖尿病酮症酸中毒合并自发性纵隔气肿一例报道. 中华内分泌代谢杂志, 2016, 32(09): 784-786.

[3] Levsky JM, Feuer BH, Di Vito J Jr. Pneumomediastinum in a patient with diabetic ketoacidosis. J Emerg Med, 2004; 26 : 233–235.

[4] Drolet S, Gagné JP, Langis P. Spontaneous pneumorrhachis associated with pneumomediastinum in a patient with diabetic ketoacidosis: an exceptional manifestation of a benign disease. Can J Surg, 2007;50(3) : 225–226.

[5] 周文华, 王书霞. 自发性纵膈气肿62例临床分析. 中外医疗, 2017, 12: 111-112.

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