14岁女孩心动过速后,却出现了心梗的心电图|识“图”寻踪

 

一个人的心电图,也像一个人的身体特征,没有特殊情况,不会变化。但今天这位14岁的小姑娘,在发生心动过速后,她的心电图却发生了翻天覆地的改变,甚至被怀疑得了心梗,这中间有什么故事,我们一探究竟。...

一个人的心电图,也像一个人的身体特征,没有特殊情况,不会变化。但今天这位14岁的小姑娘,在发生心动过速后,她的心电图却发生了翻天覆地的改变,甚至被怀疑得了心梗,这中间有什么故事,我们一探究竟。

作者:何金山  北京大学人民医院

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14岁的小女孩,大概还是一个初中生,既往没有任何的心脏病和基础疾病病史,曾间断发作过心悸,可自行终止,本次因突发心动过速而于急诊就诊。其心动过速表现为宽QRS波(图1),由于其年轻,没有基础心脏病史,不能除外室上性心动过速,且血流动力学稳定,于是急诊科医生推了12mg的腺苷。
图1:14岁小女孩发作宽QRS波心动过速,呈现类左束支传导阻滞,既往无基础心脏病


意料之外却也在预料之中,心动过速终止了,心电图转为正常的窦性心律,但仔细去看心电图的细节,尤其QRS波,这窦律正常,心电图可不正常,V1-V4,Q波形成伴R波递增不良(图2)。要不是看在她只有14岁的面子上,我想多数人,都会做出前壁心肌梗死的诊断,妥妥的安排冠脉造影。
图2:心动过速终止后,患者恢复窦性心律,但QRS波却存在诸多异常


心电图就好比一个人的脸,14岁该有14岁的样子,这个小姑娘的心电图,和14岁的年纪极度不搭,于是医生和家属协商,拿来了平素体检的心电图(图3)。这份心电图,看起来更加顺眼,这才是14岁的样子嘛。可问题也来了,医生确定复律后那明显异常的心电图,就是小姑娘的,绝对没有拿错。一次心动过速,怎么就对心电图做了大面积整容手术,原因何在?
图3:患者平素体检心电图,未见QRS波的上述异常
两个猴王,只有一个真悟空,两份窦律的心电图,只有一份是正常的,正常的显而易见,异常的又是什么呢?

我们知道,QRS波形态的产生,和心脏内激动的传导有很大的关系。两份心电图的异常,在于QRS波,反向说明,异常的心电图传导异于窦律,窦律沿房室结希浦系下传,异常的心电图不是,那么只能是旁道。可是除了看到Q波形成和R波递增不良外,并无丝毫预激波的征象呀!

这时再来看复律后异常的心电图,其QRS波和心动过速发作时高度相似,这说明,此时异常窦律的传导,和心动过速时也是一致的。既然怀疑异常的窦律传导存在旁道,那么心动过速时自然也存在旁道,这是个房室折返性心动过速。再来看心动过速时的QRS波形态,类左束支传导阻滞伴电轴左偏,突然之间,一个诊断闪入脑海——Mahaim旁道。
Mahaim旁道是一个特殊的旁道,很长,连接右心房和右束支远端,具有类似房室结的特性,会递减传导,也会被腺苷影响(图4)。由于其在右心游离壁,因而心动过速发作时,沿Mahaim前传,房室结逆传,呈现为类左束支传导阻滞的形态特点。该患者应用了腺苷,无论是阻断了房室结,还是Mahaim,心动过速都能终止。而在心动过速终止后,房室结的传导功能尚未恢复,Mahaim可能恢复较快,因而窦性P波会沿着Mahaim下传,表现为宽QRS波的窦性心律,两者走的路一样,所以QRS波形态相同。
图4:Mahaim旁道具有类似于房室结的特性,虽为旁道,但具有递减传导的特性


术中的电生理检查,应用心房S1S2刺激,可见在S2刺激时,AH间期延长,HV间期缩短,心电图上预激波轻微显露,证实了Mahaim旁道的诊断(图5)。在三尖瓣环8点钟左右找到了Mahaim电位,进行消融,反复刺激,未再诱发心动过速,也没有S2后HV间期缩短的表现,考虑消融成功,而患者的心电图,也恢复了14岁的正常样子,那个看起来像心梗的心电图,再也没有出现。
图5:应用心房S1S2刺激,可见在S2刺激时,AH间期延长,HV间期缩短,心电图上预激波轻微显露,证实了Mahaim旁道的诊断


这就是电生理的魔力,从心电图出发,深入到心腔内,再回到心电图,发现异常,解决问题,还14岁小姑娘,本来的样子。

参考文献:

1. Miguel A. Arias, Marta Pachón, Cristina Martín-Sierra. Spontaneous wide QRS complex rhythm in a patient with wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2020; 141: 1498–1503.

2. Sternick EB, Sosa EA, Timmermans C, Cruz Filho FE, Rodriguez LM, Gerken LM, Scanavacca MI, Fagundes ML, Bueno SC, Vrandecic MO, et al. Automaticity in Mahaim fibers. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 738– 744.

3. Sternick EB, Gerken LM. The 12-lead ECG in patients with Mahaim fibers. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006; 11: 63–83.


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