2020年肝癌治疗全攻略: 7类新药登场! 肝癌患者迎来抗癌“治愈”新时代

晚期肝癌在临床治疗上已经有了质的飞跃...

近日，ASCO更新了晚期肝细胞癌的治疗指南，文章发表在顶级医学杂志JCO上。指南纳入了九项Ⅲ期随机对照试验，讨论了晚期HCC患者的多种治疗方案，最终为患者提供了一线、二线和三线治疗的推荐方案。

根据指南的推荐结果，小编整理了指南的一线、二线、三线推荐治疗选择。

从下图可以发现，无论是一线治疗，还是二线治疗，都至少有两种以上的治疗方案可以选择，即使是三线治疗，我们的患者也是有多靶点的TKI抑制剂可以选择，可谓是全线开花。然而，时间如果倒退回2017年以前，我们会发现，晚期肝癌领域曾经有长达10年的时间，只有索拉非尼一款靶向药。而在2007年索拉非尼问世前，晚期肝癌患者则只有化疗一个选择。患者治疗的客观缓解率（ORR）也是长期低于10%，进展缓慢。

这样的僵局，一直到2017年，才开始被逐渐打破。随着更多靶向药和免疫药物的陆续问世，晚期肝癌患者终于迎来了百花齐放的春天，使得国内外指南陆续更新。晚期肝癌患者的一线治疗在指南中，有3种推荐方案，分别是阿替利珠单抗（T）+贝伐珠单抗（A），索拉非尼和仑伐替尼。

其中，T+A方案是本次指南在一线治疗中的首选推荐，这主要是基于IMbrave150的研究结果。而仑伐替尼凭借出色的有效率和无进展生存期数据，也牢牢占据了一线治疗的推荐地位。

那么，针对这3种治疗选择，都有哪些临床数据值得我们关注呢？一起来看一下。

IMbrave150研究：这是一项全球多中心的Ⅲ期临床试验，对比了T+A方案和索拉非尼在不可切除HCC患者中的一线治疗情况。最终T+A组取得了总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）双终点改善的结果。

• 中位OS：T+A组暂未达到，索拉非尼组为13.2个月；
• 中位PFS：T+A组6.8个月，索拉非尼组为4.3个月；
• 另外T+A组的ORR高达27.3%，DCR为73.6%。

REFLECT研究：这是一项多中心的Ⅲ期临床试验，对比了仑伐替尼和索拉非尼在不可切除HCC患者中的一线治疗情况。

• 中位OS：仑伐替尼组为13.6个月，索拉非尼组为12.3个月，无统计学差异。
• REFLECT的亚组分析发现，仑伐替尼组在中国，台湾和香港的中位OS，比索拉非尼组的延长了整整4.8个月。
• 仑伐替尼对乙肝相关性肝癌治疗效果更好。

SHARP试验：这是一项在欧美地区开展的Ⅲ期临床试验，对比了索拉非尼和安慰剂在一线治疗晚期HCC患者的情况。

• 中位OS：索拉非尼组为10.7个月，安慰剂组为7.9个月，显著延长了患者总生存期。
• 索拉非尼组ORR为3.3%。

ORIENTAL试验：而另一项有关索拉非尼的研究，是在亚太地区开展的。

• 中位OS：索拉非尼组为6.5个月，安慰剂组为4.2个月。
• 尽管数据不如欧美数据，但是索拉非尼仍然表现出了显著延长总生存期的效果。

基于指南纳入的研究结果来看，在一线治疗中，T+A方案凭借确凿的生存期数据，疗效显著优于索拉非尼。

但在真实世界中，患者情况更为复杂，难免会有副作用或者是不适用的情况出现。所以指南也特别强调，患者如果出现食管静脉曲张等副作用，应给予相应管理。

如果患者是T+A方案的禁忌人群，还有TKI抑制剂索拉非尼或仑伐替尼，这两种治疗方案可以使用。

另外，T+A方案有一定的出血风险，仑伐替尼有高血压风险，而索拉非尼有更多的手足皮肤反应（HFSR）发生率，但它们均有改善疾病进展时间和稳定病情的作用，对OS和PFS有一定的延长效果。而在二线治疗中，治疗方案也是有很多选择，索拉非尼、仑伐替尼，卡博替尼、瑞戈非尼，雷莫芦单抗，T+A，K或O。随着更多研究结果的出现，治疗方案的排列组合，有望给更能获益的人群找到对的治疗选择。

对于一线治疗使用了T+A方案的患者而言，在二线治疗中，指南推荐使用TKI抑制剂作为二线治疗方案，包括索拉非尼、仑伐替尼、卡博替尼和瑞戈非尼。但因为目前缺乏T+A方案耐药后的方案数据，所以指南专家小组，推荐最好选择索拉非尼或仑伐替尼，而选择卡博替尼或瑞戈非尼也是合理的。对于一线治疗选择索拉非尼方案的患者而言，二线治疗方案可以选择卡博替尼、瑞戈非尼。对于不能接受索拉非尼或其他治疗方案的患者而言，卡博替尼的治疗选择是合理的。另外，瑞戈非尼和索拉非尼的分子结构相似，因此，适用于肝功能A级的患者使用。如果患者甲胎蛋白≥400 ng/mL，则选择雷莫芦单抗（二线应用患者中，发现有明显生存获益）。或者是一线无法使用T+A方案的患者，可以在此时使用。对于使用TKI不耐受或者是禁忌人群，则可以在二线治疗中选择K药或O药。有禁忌症或不能耐受TKIs的患者，可能是能从免疫检查点抑制剂获益的特殊人群。

除了ASCO指南，值得一提的是，我国已经批准国产PD-1用于接受过索拉非尼/化疗系统治疗的晚期肝癌患者。详情参考：终于等来, 中国肝癌免疫治疗新时代——卡瑞利珠单抗肝癌适应症正式获批其实晚期肝癌取得现在的新进展，只有短短几年的时间，但目前的研究结果已经覆盖到三线治疗了，患者在更后线中仍然有治疗的机会。

在一项CELESTIAL临床研究中，有192例患者接受了卡博替尼三线治疗。最终发现，亚组中，安慰剂组和卡博替尼组（HR，0.90；95%CI，0.63至1.29）的中位生存期均为8.6个月，但卡博替尼组（HR，0.58；95%CI，0.41至0.83）显著改善PFS。

这提示了卡博替尼是晚期HCC患者三线治疗的合理选择，所以此次指南在三线治疗中，推荐患者使用卡博替尼治疗。

综上而言，我们已经看到了晚期肝癌在临床治疗上有了非常大的质的飞跃，2017年以前，在治疗选择上捉襟见肘的局面已然改变。尽管，我们目前临床使用的靶向药物都不是针对肝癌驱动基因的，但相信，我们的研究学者，找到驱动基因，实现肝癌治疗新突破是指日可待的。

参考文献：

[1]. John D. Gordanet al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline.Journal of Clinical Oncology. Published online November 16, 2020.

    关注 咚咚癌友圈