治疗质子肿瘤

[来论]刘骁雄: 质子治疗的临床观与市场观

这篇文章是业内知名人士刘骁雄先生在10年前的2005年所撰写的，但现在读起来，仍然有非常大的价值，尤其是对质子适应症等问题的思考，值得业界重视。...

重离子质子（微信zhonglizizhizi）编者按，这篇文章是业内知名人士刘骁雄先生在10年前的2005年所撰写的，但现在读起来，仍然有非常大的价值，尤其是对质子适应症等问题的思考，值得业界重视。

外科医生出身的刘骁雄先生是医学硕士、香港科技大学EMBA、资深医疗投融资专家，十几年前开始就参与了中国最早一家质子中心的筹建等工作。

以下是文章全文：

质子放射治疗由于其射线物理特性的优越性而受到放射学家的青睐。目前全球正在建设和筹备中的质子中心有20家，包括亚洲的日本、韩国和我国的台湾省。据最新统计，迄今为止全世界有20家质子治疗及重离子治疗中心，全球累计治疗患者已超过46,000例（截止到2005年）。

笔者曾经参加国内某质子中心的前期规划及筹建工作，基于本人十余年的临床工作经历，以及近年对质子治疗及医疗市场的理解，对质子治疗的现状分别从临床及市场角度谈谈个人的看法，期望对医疗机构及投资机构的决策有所帮助。

一、质子治疗的临床观点

诸多文献均列出了质子治疗的临床适应症，但从肿瘤治疗原则及质子治疗的临床实际应用、临床价值角度考虑，个人提出以下观点：

（1）在恶性肿瘤的治疗中，一定要强调肿瘤观点，包括全身性疾病观点、针对肿瘤生物学行为治疗观点、个体化诊疗观点、综合治疗观点、延长生存观点、提高生活质量观点等。

（2）质子治疗的目标是对肿瘤病灶损毁，质子束由于其剂量分布的优越性是损毁肿瘤病灶的较为理想的方法，因此可最大限度地杀伤靶区的肿瘤细胞。质子治疗属于局部治疗的范畴。

（3）从临床角度看，由于中枢神经系统的解剖特点，不可能大范围的切除或损毁肿瘤周围组织，因此对质子治疗中枢神经系统肿瘤具有一定优势；对于低度恶性肿瘤或体部良性肿瘤，出现明显压迫症，仅损毁或切除瘤体便可明显提高生存或缓解症状，亦适用质子治疗。

（4）我国以体部肿瘤多见，由于体部恶性肿瘤多为癌，除局部浸润外，常先沿淋巴途经转移，目前仍以手术治疗为首选。外科手术除需达到一定切除范围外，必须进行区域淋巴结及周围组织整块清除，尽可能达到根治目的，并在上述基础上，结合常规放疗、化疗、免疫治疗等手段，而质子治疗即使完全损毁病灶亦难以达到上述目标。因此质子治疗仅适于早期癌，或患者因全身状况无法接受手术治疗或患者不愿接受手术治疗。

（5）对于范围较广，且已侵及重要脏器的肿瘤，或肿瘤术前、术后放疗，质子治疗常无法替代常规放射治疗的作用。在美国，部分接受质子治疗的病例需接受补充性常规放疗。

（6）癌细胞的不均一性决定了肿瘤患者的个体差异，后者包括细胞类型不同，生物学行为各异，病期早晚不一，机体对各种治疗及药物的反应也不同，依据多种检查和诊断技术，从不同角度了解病人的个体化信息，采取更有针对性的治疗，为国内外业内专家所认同。因此在肿瘤治疗中绝不可机械地套用文献所列的质子治疗的适应症。

（7）目前肿瘤质子治疗临床报告具有一定局限性，多数病例系基于临床需要而筛选的早期病例，且多数报告样本数较小，缺乏统计学意义，更缺乏大规模及多中心的临床报告，因此不能依赖其结果衡量质子治疗的疗效，更不能轻率地应用5年存活率等统计指标。

（8）近年医用电子直线加速器及相关技术的技术进步十分迅速，立体定向治疗、三维适形放射治疗、适形调强技术（IMRT）以及图像引导的放射治疗（IGRT）的实现，产生了具有革命性的技术进步。从剂量学角度看，当今最先进的医用电子直线加速器所产生的100~101 Mev级X 射线三维剂量场分布已经基本可以与质子或重离子射线相媲美或相当接近，而质子束相对生物学效应(RBE)仅比X 射线略高。从临床角度看，目前100~101 Mev级X 射线和电子束可以满足临床治疗95%以上的需要。

（9）由于肿瘤治疗方法的进步，病人可获得长期生存，放射治疗后组织恶变的可能性将受到重视。从理论上讲，辐射损伤是组织恶变的重要原因之一，关于放射治疗后靶区组织损伤修复后恶变的可能性及概率的研究，尚无结论性报告。

二、质子治疗的市场观点

（1）质子治疗市场的广阔性

中国随着经济的快速发展，居民收入的增加，国人健康意识的提高，人们在医疗消费方面的投入逐年增加，卫生消费增长快于国民经济增长，根据卫生部统计资料，2003年全国卫生总费用6623.3亿元，人均卫生消费额为512.5元，医疗消费总额在国民经济中所占份额达到5.65%。

与此同时，伴随而来环境污染和生态平衡的破坏，以及社会竞争带来的精神压力和生活方式的变化，导致了癌症和其他慢性病的发病率升高。2004年中国城市地区前五位死因为恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒，占全部死亡的70.12%。在农村地区，2002年恶性肿瘤和脑血管病已成为第一、二位死因，占总死因的38%，农村地区恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒，占全部死亡的78.1%。

据卫生部统计，过去20年内我国肿瘤发病率总体呈上升之势；20世纪90年代我国肿瘤发病率已上升为0.127％。我国每年新增恶性肿瘤患者180~240万人，死亡140~150万人左右，目前全国肿瘤患者总数估计在520万人左右。每年用于癌症病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费，中国恶性肿瘤的医疗需求及医疗费用均呈显著上升趋势。

（2）恶性肿瘤治疗的被迫性、限期性与被诱导性

恶性肿瘤严重威胁人们的生存，影响人们的生活质量，因此患者在病情及经济条件许可的情况下，会尽最大可能接受最为理想的治疗，即使是最为昂贵的治疗，以期望获得最好的疗效及最佳的生活质量；同时由于恶性肿瘤的分期与治疗预后关系甚为密切，尽早治疗才能最大限度地获得更有效的治疗，因此患者一旦确诊，便会尽快做出决定与选择，以免延误治疗时机。

基于医疗服务业的行业特征，医疗机构存在明显的技术垄断性和区域垄断性，在诊疗过程中，明显存在医患之间的信息不对称，因此医生的建议与决策对病人至关重要，具有显著的诱导性，甚至是主导性。同时由于恶性肿瘤治疗所要求的限期性，不容患者及家属做更为充分的咨询与调研，其就医地点及治疗方式的选择在很大程度上更易受到医生的控制。

（3）质子治疗的收费标准，美国质子治疗每次照射(Fraction)收费近千美元。日本政府有关部门目前规定，每一个质子治疗疗程不管有多少个照射次数(Fraction)收费288万日元，在中国目前国情下，多数认为大概每个质子治疗疗程，平均收费为8~12万人民币比较合理。

（4）质子治疗目标人群的有限性

基于上述临床观点，质子治疗的适应症是有限的；基于恶性肿瘤的生物学行为，质子治疗的优越性也是有限的；基于质子治疗所需的昂贵的医疗费用，在经济上可承受质子治疗的患者也是有限的。基于上述有限性，质子治疗的目标人群是有限的。

鉴于质子治疗市场的广阔性和目标人群的有限性，恶性肿瘤患者治疗愿望的迫切性和质子治疗的昂贵性，我们只能得出一个更为理性的结论：质子治疗在中国尚不具备广泛开展的条件，但在开展质子治疗已有其现实必要。

三、质子治疗的其他问题及建议

目前全世界几乎所有的质子治疗设备均采用基于散射束流扩展法的常规照射（除PSI外），不能进行调强治疗。在目前以直线加速器为核心的IMRT、IGRT日益成熟的今天，质子治疗似乎正逐渐失去其原有的优势。

令人欣慰的是，PSI应用铅笔束扫描法，其点扫描治疗头可进行质子束调强治疗，且即使应用较少的投射角度，其剂量分布便优于直线加速器所产生的光子束调强治疗。目前，全球其他主要质子治疗设备研发机构均致力于扫描治疗头的研发，但尚未用于临床。

2005年初，德国慕尼黑Rinecker质子治疗中心（RPTC）装备的ACCEL质子治疗设备投入使用，ACCEL质子治疗设备拥有5个扫描调强治疗头，将会为质子治疗的优越性增添新的色彩。

个人认为，在我国中心城市开展质子治疗工作确实有其现实需求及临床必要，但切不可盲目决策，草率投资。对于质子中心的运营，必须遵循肿瘤原则，严格控制临床适应证，引进科学规范的管理方式和体系，强化医疗质量管理，根据可获得的最好的临床证据及日常工作经验制定临床工作流程，注重临床科研工作的合理开展，及时总结临床工作经验，积极进行临床科研活动，同时积极运用有效的学术推广、科学普及与市场营销手段，最终实现社会效益与经济效益的同步提高。

我们有理由相信，只要坚持科学决策与理性投资的原则，贯彻有序科学的项目建设与管理方针，建立符合临床实际及市场规律的运营体系，质子治疗一定会在中国产生积极的社会效益和经济效益，并为我国肿瘤放射治疗的临床及科研工作的发展产生巨大的推动作用。

说明：此文为2005年旧文，仅供参考。投稿邮箱vip@vipyiyi.com