【方药】桂枝汤

 

新朋友点标题下方吴永刚医生快速关注,后续精彩不断本文属原创,若转载请注明出处作者/吴永刚◎编辑/吴永...



本文属原创,若转载请注明出处

《伤寒论》398条、112方中,桂枝汤是第一方。因该方配伍严谨、煎服法讲究,为后世尊为经方之首、“群方之冠”。至今仍为常用方剂,方剂学教材多作为经典方剂讲授。虽历代医家不乏对此方的诠释,各有心得,对临床均有一定指导意义。现从《伤寒论》的原文入手,并结合临床实际来阐释桂枝汤证的内涵及临证应用方法。

一、桂枝汤证的核心病机证是内在的,是病机。需要通过外在的症状来扑捉,这一过程我们称为辨证。在《伤寒论》中往往将证作为病来理解。如太阳病篇的太阳伤寒证、太阳中风证既是此种情况。

桂枝汤证所治之病既是太阳中风证,在《伤寒论》(以下省略)12条中已经明确表述:“太阳中风, ……,桂枝汤主之。” 那么,桂枝汤证的核心病机是什么呢?

1、“阳浮而阴弱”

12:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。……” 此处描述了太阳中风证的病机——阳浮而阴弱。这里阴阳有两种所指,一指脉象,轻按则浮,故见阳浮;重按则弱,故称阴弱。二指营卫,卫气浮盛,故称阳浮;营阴不足,故称阴弱。

这里显然是指后者。卫阳浮盛,抗邪于外,则“阳浮者,热自发”;营阴内守之功减弱,因而汗出,则“阴弱者,汗自出”,进一步作出解释。

2、“荣弱卫强”

95:“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”本条再次提出太阳中风证的病机——荣弱卫强。同样是针对“太阳病,发热汗出”的症状,明确告知“此为荣弱卫强”。是对“阳浮阴弱”病机的补充说明。卫强,指卫气浮盛以抗邪,既“阳浮者,热自发”的实际含义;荣弱,指营不内守,具体说明了“阴弱者,汗自出”。卫强即阳浮,荣弱即阴弱,上述两条互为解释。

3、外感风(寒)邪、营卫不和

无论“阳浮而阴弱”还是“荣弱卫强”,所表现的实质是“营卫不和”。

在53条中依据《内经》理论作出了阐释:“……荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。……”

桂枝汤证的营卫不和,实际是“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。” 表明“荣气和”,主要原因是卫气功能减弱,不能卫外,不能与营气相和谐。

95条强调“卫强”,这里又卫气功能减弱,是否相矛盾呢?显然不是。95条“卫强”是指卫阳浮越,与外邪相争,表现“卫强”。但同时,正因为卫外功能减弱,营阴不能内守,汗自出,才表现“营弱”。

那么,是何原因导致卫外不固的呢?

12:“太阳中风……”,这几个字既是指太阳中风证,同时也告诉后人是一个致病因素——感受风邪。

太阳病篇除了兼证变证,主要讲了两大核心疾病:太阳伤寒证、太阳中风证。风为舟车之辑,外感寒邪一定挟有风邪;而外感风邪却不一定挟有寒邪。

桂枝汤证主要是感受风邪为主,挟有寒邪。盖风为阳邪,其性开泄。风邪伤卫,卫气外泄,卫外不固,而致营卫不和。

所以,教科书也称桂枝汤证为外感风寒表虚证

由上可知,桂枝汤证的核心病机——营卫不和。是外感风(寒)邪所致。

二、桂枝汤证的主症

临证需首先抓主要症状,桂枝汤的主症有哪些呢?

2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”可谓言简意赅。《伤寒论》开篇即点明桂枝汤证的主要症状:发热、汗出、恶风。

发热、汗出的机理前面已经阐释。这里主要针对恶风作一解释。

结合1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。” 恶寒是太阳病的专有症状,“有一份恶寒,便有一份表证”, 桂枝汤证的恶风一定兼夹恶寒的成分。

另,风性善行而数变,不易羁留,难以停留肌表,单纯的感受风邪致病很难见到。惟有兼夹一定的寒邪才可使风邪羁留于表,而表现恶风。因寒为阴邪,其性凝滞所致。

同时,12条对桂枝汤证的恶风寒更为详细的做出了解释:“太阳中风,……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”  她的恶风寒的程度显然不如麻黄汤证,可谓明证。此外条文中还提到“鼻鸣干呕者”的症状,肺气通于鼻,外邪袭表,肺气不利则鼻鸣;影响胃气和降则干呕。

13:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”中亦提到头痛症状,此为邪扰经脉,经俞不利之征。本条中“头痛,发热,恶风”与太阳伤寒本无区别,这里仅有汗出一症是桂枝汤证的特有症状,提示有汗、无汗是中风、伤寒的鉴别要点之一。故有“有汗不可用麻黄,无汗不可用桂枝”,即是此意。

综上所言,桂枝汤证的主症是发热、汗出、恶风。其中汗出是核心症状,是临证之时的关键辩证要点!

三、桂枝汤证的脉象脉象是中医辨证的重要见证之一,《伤寒论》同样重视脉象,各篇均xxx病脉证并治,可见仲景对脉象的重视程度。在太阳病篇中,脉象也是太阳伤寒、中风的重要鉴别要点之一。

桂枝汤证的脉象,就原文记载有七种之多,呈现多样性。

1、脉缓。2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。” 此脉缓非指脉率,而是指脉体柔软和缓。与太阳伤寒的紧脉相对而言。

2、脉浮弱。42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”此条原文仅有“太阳病,外证未解”,并无伤寒、中风的症状描述,仅凭脉象来判定。这里的浮弱也是指脉体,相对太阳伤寒的紧脉相对而言,不可峻汗,宜桂枝汤微汗驱邪。

3、脉浮。45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉者不愈。为在外,而反下之,故令不愈。今脉,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。” 此条也是以脉象言治法。

4、脉浮数。57条:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”此浮数脉是由发热多高而致。

5、脉迟。234条:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”此脉迟,乃阳明病大汗出,热渐退时,兼有表证所见。

6、脉浮虚。240条:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”  此脉浮虚属阳明病发热日久,有感外邪,正气略显不足之象。

7、脉洪大。25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。……”  此脉洪大属桂枝汤证,发热较高汗出较多之象。

以上七种脉象,就太阳中风证而言,临证应以浮缓、浮弱为主,其他均是变脉。

四、桂枝汤方义及核心配伍桂枝汤药仅五味:桂枝3两、白芍3两、炙甘草2两、生姜3两、大枣12枚。方中桂枝辛甘温,外散风寒、解肌发表,为君药;“复发其汗,荣卫和则愈”(53条),此为药汗,以治“汗出”之病汗。芍药酸苦微寒,益阴敛营,为臣药。

二药相伍,一治卫强、一治营弱;使辛散而不伤阴,酸敛而不碍邪;于解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功。使营卫调和,相须为用。针对营卫不和,桂枝、芍药等量相伍为该方的核心配伍。

生姜辛温,既助桂枝解肌散邪,又能温胃止呕;大枣甘平,益气健脾和中;姜枣相合益营助卫,共为佐药。

炙甘草甘温,益气和中,合桂枝“辛甘化阳”以扶卫;合芍药“酸甘化阴”以助营;兼调和诸药,并为佐使之用。

全方共奏解肌发表,调和营卫。本方配伍严谨,法中有法,被前人誉为“仲景群方之冠”。

五、桂枝汤的服法桂枝汤治疗太阳中风之所以取效甚捷,很重要的一个环节就是服法。该方服法讲究。

“上五味,口父咀三味。以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身执水执水,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

1、取汗

桂枝汤的发汗之力远不如麻黄汤峻猛,需辅助方法来促使发汗。

① 啜热稀粥,“啜热稀粥一升余,以助药力”,啜热稀粥既能助其发汗,又能以滋汗源,防止过汗;

② 温覆,发汗要持续足够的时间,“温覆令一时许”以促其邪随汗解;

③ 不可过汗,“遍身执水执水,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”。

2、连续服用

目前临床上中药的煎服法,多是煎两遍,有一天只服两次,这适用于慢性病。对于急性外感热病,高热不退,病无好转,不可机械服每天1-2次,明天再服。仲景却采取定时连续服药,甚至昼夜连续服药,不效明日再服,以取效为度。

“若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。”

3、饮食宜忌“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”4、提前服药

临床上,由于营卫不和而致的定时发热、汗出的患者,则采取提前服药的方法。54条:“病人藏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”  即是此意。六、桂枝汤适应证桂枝汤除了治疗太阳中风证以外,临床上尚有以下适应证。1、营卫不和证单纯的营卫不和所致的发热、汗出等症。53条:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

54条:同上。

2、合病①痞证兼表证。

164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

②阳明病兼表证。

56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。”

234条:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”

240条:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”

③太阴病兼表证。

276条:太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”

④少阴病兼表证。

91条:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”

372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表宜桂枝汤。”

⑤ 霍乱病兼表证。

387条:“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”七、桂枝汤禁忌证桂枝汤的禁忌症包括三个方面。

1、太阳伤寒证。

16条:“……桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

2、湿热内蕴的酒客。

17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”

3、温病初起。

6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者……”

以上七个各方面,是依据《伤寒论》原文来阐释的。通过学习,重点要掌握桂枝汤证的辨证要点(主症):发热、汗出、恶风,其中汗出是核心症状。同时要充分理解桂枝汤证的核心病机外感风(寒)邪,营卫不和。另,还要掌握桂枝汤的核心配伍以及煎服法。

临证之时,细心体悟,日久定能做到一剂知,两剂愈,效如桴鼓!

相关阅读:

        【医案】发热汗出验案一则

        【医案】发热怪案一则




    关注 吴永刚医生


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册