医案:失眠误治之后重新思考调整方药一则

 

一个叫QFR的阿婆,不是我管的一个病人,来的时候家属很刁专,挺冲的,老人家也不觉得怎么能好沟通,所以我每次经...



一个叫QFR的阿婆,不是我管的一个病人,来的时候家属很刁专,挺冲的,老人家也不觉得怎么能好沟通,所以我每次经过她的床边都默不作声,这其实也是一种不越权的行为,因为不是我管的床,话最好不要太多,更何况是难沟通的病人。

2106年7月23日那天查房的时候,这位阿婆跟T哥说她拉尿忍不住,一有就拉(尿失禁),纸尿片都不够用,T哥说看着我,这时候心里有点抵触,我的妈呀,我不怎么愿意跟她说话啊!T哥真的说出了一句话:“给她喝中药!”我的妈呀,心情有点低落,不知道我这种因为排斥的心理而不想给病人看病是否不好,但是不看也不行,毕竟T哥发话了。

要给人看病,我都有个习惯,喜欢翻看她的病历资料,特别是不熟悉的病人,而且这个还不是我管的病人,所以我没有马上去看她,而是返回办公室去查了一下她的资料,摘录如下:

QFR,女,76岁,2016-07-16因“反复头晕6年,再发1月”入院。住院号:01212**

入院当天现病史记录:

患者于6年前开始无明显诱因出现反复头晕,天旋地转感,体位改变时加重,不敢睁眼,晕甚伴恶心呕吐,四肢麻木,双下肢一下自觉发凉,无肢体乏力,平素持续性双耳耳鸣,少许胸闷,无胸痛、心悸,无出冷汗,每次约1分钟可自行缓解,不定时再发。间断门诊就诊,近1年口服“脑清新、敏使朗”,症状反复。1月前患者再次出现头晕,性质同前,至我院急诊就诊,予改善循环等治疗后头晕稍有好转。现患者及家属为求进一步诊治,由门诊拟“头晕待查”收入我科。

既往史:2005年我院行腹腔镜下胆囊切除术,术后无纳差、腹胀等不适。冠心病病史数年,平素有少许胸闷不适,自服丹参滴丸、麝香保心丸等药物,无系统治疗。否认糖尿病、高血压等病史,否认结核病等传染病病史,否认输血史、重大外伤史。

过敏史:稳心颗粒、甲钴胺过敏。否认其他药物食物过敏史。

住院期间辅助检查(摘主要):双膝X光:双膝关节退行性变。左下肢动脉彩超:左下肢动脉内中膜增厚并小斑块点形成。左下肢静脉彩超:主干血流通畅,未见明显血栓。右下肢静脉彩超:主干血流通畅,未见明显血栓。TCD:椎-基底动脉血流速度减低。颈动脉彩超:双侧颈动脉未见明显异常。椎动脉彩超:双侧椎动脉走向弯曲——颈椎病型。右侧锁骨下动脉斑块形成。左侧锁骨下动脉近段、无名动脉未见明显异常。颅脑MR:1.双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗塞灶,未见急性脑梗塞;2.侧脑室旁脑白质变性、脑萎缩;3.轻度脑动脉硬化;双侧筛窦炎;部分性空蝶鞍;4.颈椎退行性变:C3/4-C6/7椎间盘向后突出,继发椎管狭窄。心电图:1.窦性心动过缓,HR=58bqm,2.完全右束支传导阻滞,3.原发性ST-T异常,4.电轴左偏。神经电测听检查提示:双耳感音神经性听力损失。

治疗上,西医予以甲硫酸倍他司汀片止晕,克林澳改善微循环,奥拉西坦营养神经,盐酸氟桂利秦胶囊抗组胺以改善尿失禁。中医以静滴大株红景天活血化瘀通脉,口服全天麻胶囊平肝熄风,中药汤剂辨证给予。

2016-07-27出院:

出院中医诊断:1.眩晕。出院西医诊断:1.椎动脉型颈椎病2.锁骨下动脉粥样硬化(右侧)3.主动脉粥样硬化4.脑梗死(后遗症,多发)5.脑萎缩6.脑动脉粥样硬化(轻度)7.可疑冠心病观察8.耳鸣(双侧)9.慢性筛窦炎(双侧)10.颈椎退行性变11.胸椎退行性变12.尿失禁13.手术史(腹腔镜胆囊切除术)

翻开了2016年7月21日她的管床医生开的中药:

怀牛膝20g     牡蛎30g     醋龟甲15g

玄参15g       天冬15g     白芍15g

川楝子10g     麦芽10g     炙甘草6g

广升麻6g      五指毛桃30g

2016年7月21日开始服用,浓煎100ml,先开3剂,后提前上方加黄芪15g,预设2016年24日服用,煎煮法同前。

看完了之后心里有个底,就开始去找她了,询问一直服用上方以及住院的西医用药,睡眠、双下肢冰凉等未见明显不适,也未见明显改善。

2106年7月23日我记录的刻诊:

体胖,长期睡眠质量差(当时忘记问多少年了),难入睡,入睡后易醒,多梦,醒后回忆不起来梦境,自觉膝以下、小腿后侧及脚跟、脚面发凉,长年穿厚袜子,无汗,上身怕热,多汗。口干,饮多,喜温水,不喜凉水,饮凉水则腹部不适。纳可,喜肉,偏好红烧肉。张力性尿失禁,一般4次夜尿。舌暗略偏红,苔白腻,中前剥脱苔。脉:右尺紧,关紧滑,寸滑,重按可;左滑,重按空,无力。

2106年7月23日我信心满满地停服前面所有的方药,改开:

熟地60g      云苓25g       麦冬15g

五味子20g    肉桂5g(后下)熟附子5g

炒黄连10g   吴茱萸5g      黄芩8g

炙甘草15g   陈皮5g        法半夏10g

3剂,浓煎200ml,每日1剂。分两次喝。一次100ml。

当时自我感觉良好,不就是上热下寒嘛,所以开了方之后就没有去看过她。在她服用两剂之后的2016年7月25日,我觉得我应该去问问她睡眠好了多少,睡得是不是好很多了,但是去到她跟前询问的时候,她一看到我,马上甩脸色,开始责怪我,吃了我的中药之后整个人烦躁的很,整晚睡不着觉,还咽干不适、隐痛,双下肢冰冷也未见改善。当时我就一脸懵逼,但是反省了一下,的确,这个人湿气重,痰湿体质,容易堵塞经络,不可过补,过补则补不进去,从而经络更堵,气机运行更不畅了。我马上认错,并向老奶奶道歉,在她责怪的目光下我走回了办公室,停服上方。

2016年7月25日刻诊:舌红,苔面有微黄。脉滑实有力,略数,余同前。

2016年7月25日停服上方,改服:

党参5g      云苓10g      白术10g

甘草粒4g    法半夏10g    竹茹15g

炒黄连10g   石菖蒲10g    制远志5g

蒸枳实5g    醋香附5g     陈皮10g

炒白芍15g   当归5g       麦冬10g

3剂,日1剂,浓煎200ml。

开了方之后,我时刻关注着她,并留意她的中药何时到来,还看着她把中药喝下去,看着她喝中药难受的表情,我就问她苦不苦,她说好苦,于是我就告诉她第二剂之后可以加冰糖,分两次喝,还有咽部不适可以喝点盐水润润。药喝下去过了一段时间,她告诉我,不觉得烦躁了,觉得身体好像舒服了点,我问她有没有冰糖,有没有盐,如果没有我帮她下去买,当时我给她老人家赔礼道歉,她连忙说不用,这个她明天会吩咐她女儿去做,医生怎么能做这些活,我说这是晚辈给长辈干的活,与医生无关,她就笑了。那一天我跟她聊了好久,什么都聊,病情什么也聊,一天之内跑去找她好多趟。

第二天一早,我提前起床,趁交班前跑去看她,老人家又是有点啰嗦,经常会重复说同一件事,她说咽喉不适未见明显好转,药入口不久,烦躁没有了,当晚入睡较前快。还说,从来没见过哪个医生的腿想我这么勤快的,跑这么多次看她,她觉得好开心。我跟她解释,其实不是我勤快,而是我怕我又开错药了,心里虚啊!我也想偷懒的,而且我比较喜欢睡觉喜欢打游戏!她说我太好玩了。

2016年7月26日刻诊:舌没那么红了,苔不黄,脉滑。

2016年7月27日出院前早上随访,第二剂药如何,阿婆说26日当晚睡眠佳。

2016年7月29日上午返院想复印动态心电图报告时,不知道为什么不找她管床医生,就只找我,这让我觉得万分荣幸,而且还对我说最后那一剂中药喝了好舒服,睡眠很好,这个时候我抓住时机询问她到底失眠了多久,她说至少十年了,有时候一夜都合不了眼,最后以及中药喝了之后,从来没睡得这么好过,并想问我开的是什么方,我把方给了她,并告诉她人是会变化的,如果吃了有不舒服,就不要吃了,去找个医术更好的老中医调调,她和蔼地说:“我就觉得你挺好的。小伙子,好好努力,我看好你,你未来会是个好医生!”说得我都有点不好意思了,因为之前给她开药让她难受,让我觉得更对不起她。

备注:盐酸氟桂利秦胶囊不仅可以治疗头晕,还可以治疗张力性尿失禁,效果挺不错的,但是短期有效,长期用未必有效。

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北丫子:哥哥,你总是要我有信心,现在懂了吧,信心没毛用!

南蛮子:。。。。。。。


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