痛风的药物治疗—降尿酸药物

 

高尿酸血症最显而易见的危害就是会引起痛风发作。血尿酸水平越高,痛风发生率就越高。所以痛风发生率与血尿酸水平是呈显著正相关的。数据统计,约有5%—18.8%高尿酸血症会发展为痛风。所以降尿酸治疗是关键!...





在“痛风炎症模式图”中可明确看出,疼痛是结果,炎症是过程,而尿酸高才是一切的源头。随着血尿酸增高,痛风发生率呈百倍增加,所以要想从根本上治疗痛风,必然要进行降尿酸治疗。降尿酸就是切断疾病的源头。降尿酸包括生活方式的调整和降尿酸药物的干预。

那么何时开始药物降尿酸治疗才恰当呢?

Ø尿酸≥420 umol/L,同时合并心血管危险因素

Ø尿酸<420 umol/L,无心血管危险因素,经3月生活方式干预血尿酸不达标

Ø尿酸≥540 umol/L,不管有无心血管危险因素均降尿酸

Ø痛风急性发作缓解2周后

Ø痛风急性发作,足量抗炎治疗同时

Ø慢性关节炎抗炎治疗同时

开始降尿酸治疗之前需做哪些检查?

ØHLA B5801

Ø肾脏B超

Ø肝肾功+血脂+血糖

Ø尿常规

Ø24小时尿酸排泄量

Ø尿酸排泄分数

Ø测血压

Ø………

降尿酸治疗预期达到的目标?

Ø减轻痛苦

–减少甚至消除痛风急性发作

Ø提高生活质量

–控制尿酸持续达标,预防慢性并发症

–促进痛风石的溶解

Ø血尿酸水平

–无痛风石<360 umol/L,有痛风石<300 umol/L,<240 umol/L有利于溶石

目前已有的降尿酸药物有哪些?

Ø主要包括三大类:抑制尿酸合成药、促进尿酸排泄药及促进尿酸分解药。详见下图:



这些降尿酸药物的特点?

一、抑制尿酸合成类药物:代表药物:别嘌醇、非布司他

我们首先来看看这类药物的作用机制,见下图:

别嘌醇和非布司他都是通过抑制了黄嘌呤氧化酶,从而达到抑制尿酸过多生成而降尿酸的目的,属于抑制尿酸合成类药物。

不同之处在于:别嘌醇会干扰人体嘧啶代谢,因此不良反应较多;而非布司他不会干扰嘧啶代谢,安全有效。





别嘌呤醇特点:

•最早的降尿酸药物

•抑制还原型黄嘌呤氧化酶,非特异性

•干扰嘧啶代谢

•肝脏代谢,肾脏排泄

•24小时起效,2-4周血尿酸下降最明显

别嘌醇用法用量:

Ø起始量100mg/d,每2-5周加100mg,肾功不全减量

Ø常用量300mg/d,仅40-50%患者达标

Ø最大用量800mg

Ø根据尿酸水平逐渐滴定剂量,提高尿酸达标率

Ø不达标、不耐受换非布司他或联合促尿酸排泄药

别嘌醇适应症:

Ø原发和继发痛风,尤其是生成增多型

Ø反复发作或慢性痛风患者

Ø痛风石患者

Ø尿酸性肾结石和/或尿酸性肾病患者

Ø伴有肾功不全的高尿酸血症和痛风患者

别嘌醇副作用及应对措施:

Ø超敏反应

–监测HLAB5801,小量起始,逐渐加量

–肾功不全及应用利尿剂增加风险

Ø肝肾功异常

–用药前后监测肝肾功

–根据GFR定剂量,GFR<15不用

Ø骨髓抑制

–避免与抑制骨髓药物合用,监测血常规

Ø皮疹,药物相互作用

非布司他适应症:

Ø痛风合并高尿酸血症的长期治疗

Ø生成增多和排泄减少均可

Ø尤其是别嘌醇不耐受和不达标的患者

非布司他的优劣势:

Ø特异性抑制黄嘌呤氧化酶,不干扰嘧啶代谢

Ø无超敏反应

Ø降尿酸效果好,40mg相当于别嘌醇300mg

Ø血尿酸达标率高,溶石效果好

Ø双通道排泄

轻中度肾功不全不需减量

Ø每天1次,依从性好

Ø价格贵,肝功损伤方面无优势

除此之外,还有抑制尿酸生成的新药BCX4208、促进尿酸排泄药物苯溴马隆以及分解尿酸的尿酸酶



抑制尿酸生成的新药-BCX4208

Ø抑制嘌呤核苷酸磷酸化酶 ,抑制尿酸生成

Ø正在进行临床试验

Ø不经肝脏代谢,药物相互作用小

Ø用于别嘌醇不耐受和效果不好的,可换用或联合应用

苯溴马隆特点:

Ø促尿酸排泄,降尿酸强

Ø起始量25-50mg,常用量50-100mg,最大量200mg

Ø1天1次,方便

Ø可与别嘌醇、非布司他联用

Ø肝功损伤少

ØGFR<20无效

应用苯溴马隆注意事项:

Ø大量饮水,碱化尿液

Ø用前、用中监测24h尿尿酸

Ø肾结石、多囊肾、大肾囊肿、肾积水、海绵肾禁用

Ø尿酸肾病相对禁忌

Ø血尿酸过高不适合,急性发作期不适合

Ø血尿酸过高及痛风急性发作时不用

Ø引发痛风发作

降尿酸新成员---尿酸酶(国内尚未上市):

Ø促进尿酸分解为更容易排泄的尿囊素

Ø降尿酸作用快、强、溶石效果好

Ø适合不耐受常规治疗和难治性痛风

Ø肿瘤溶解综合征

Ø无人尿酸酶,自低等动物提取

Ø免疫原性强,过敏,用药时间长作用逐渐降低

Ø静脉注射,安全性尚需进一步观察

碱化尿液药物:

Ø此类药物不降尿酸

Ø提高尿中尿酸溶解度,防尿酸在肾沉积

Ø促已经沉积的尿酸溶解

Ø常用药物:小苏打、友来特

应用碱化尿液药物注意事项:

Ø碳酸氢钠与其他药物间隔1-2小时服用

Ø增加胃内压力,胃肠道疾病慎用

Ø升高血压、加重心衰

Ø碳酸氢钠不能与大量牛奶同服,引起乳碱综合征

Ø友来特含钾,肾功不全者禁用

Ø监测尿PH值,维持在6.5-6.8

需注意的是:降尿酸治疗时应预防痛风发作:

缓慢降尿酸

联用预防痛风发作的药物

–小剂量秋水仙碱,每天1-2片

首选

–小剂量NSAIDS,同服护胃药

次选

–小剂量激素

无奈之选

–秋水仙碱、NSAIDS不耐受

强的松10mg/d

预防用药的时机和疗程:

Ø时机

–降尿酸前2周或同时

Ø疗程

–至少6月

–无痛风石,血尿酸达标后3月

–有痛风石,血尿酸达标后6月

其他降尿酸药物:

Ø非诺贝特

阿托伐他汀

Ø氯沙坦

氨氯地平

Ø二甲双胍

Ø胰岛素增敏剂

一种药物没有好坏之分,适合的就是最好的!!!


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