两则宋柏杉老师的痛风案例
第十四期作者：郎中在江湖...
患者主诉是：右侧小腿以下，红肿疼痛。我处方就给的四妙散加上大剂量的威灵仙，土茯苓，豨莶草合上百合地黄汤这么一个方子。
处方：苍术15，黄柏15，炒薏仁20，牛膝20，威灵仙120，豨莶草30，土茯苓60，浙贝母30，知母20，百合60，生地60。6副。
西医认为是代谢性疾病，那么我们中医治疗代谢性疾病都和哪些脏腑有关呢？大便是黏滞不爽的，其他的症状也没有什么。舌边红，苔厚略黄，脉沉细。另外是尿酸高。
我治这个病也不是太多，借鉴了一些前辈治疗痛风的经验，采取了一种经验方、时方的处理方法。这个患者舌边是红的，舌苔厚，略偏黄一些，加上下肢红肿热痛，一派湿热的表现。我当时的处方是半夏泻心汤。
处方：半夏15，黄芩10，黄连6，干姜6，大枣10，炙甘草6，党参10。
患者这个时候又出现胃酸这个症状，于是三诊我加了10克龙胆草。
这张方子患者服后喜形于色，来复诊的时候说：“宋大夫这张方子太好使了，我吃完浑身舒畅，肚子也舒服，而且腿的肿彻底消了，脚也不疼了，一点都不疼。”
于是我就用半夏泻心汤加减又巩固了两诊，稍后他出现有一点点腹胀，于是把龙胆草换成川朴，调理了一诊。过了大概不到一个月，查尿酸一切都正常，痛风再也没有发作。
按：西医认为痛风是尿酸过高，是嘌呤代谢紊乱，那么我们中医怎么来认识它呢？首先，我们认为脾胃是气机升降之枢，枢纽的枢。与气机升降关系最为密切的脏腑是肺与肝。所以这个病，中西医的观点并不十分矛盾。结合上述的判断，我决定抛弃西医的病名，打破西医病名的束缚，用中西医共同的机理，大胆的采用中医调理脾胃气机的思路。选用半夏泻心汤这个方，这个方你要对症的话，还真就完全对不上，无论六经辨证，八纲辨证，还是脏腑辨证，真的很难。于是我就从调理西医说的代谢，中医也可以这样讲，因为我们调理脾胃功能，就相当于调节了人体的代谢机能。
这个患者，过了大概是一个月左右吧，他就把他的儿子推荐到我的门诊治疗。这个叫小王，男，28岁。这个人是坚决不相信中医的，是西医坚定分子，所以他坚决不来。他父亲就在家里苦口婆心，再加上他母亲劝，最后心里带着疑惑，抱着想试试看的心理来到我的门诊就诊的。当时患者就是往那儿一站，往后一靠，满脸的疑惑，眉头耸耸的，一脸的不相信。一看就是他父亲，说：“我亲自把他押来了，让您给看好。”我一看这种情况，我说那就看一下。
刻下症，就是足大趾疼痛难忍，行路困难。口干，少饮，大便一日五六次，大便是稀的。舌淡，苔白，偏厚而干，舌苔是偏干燥一些的。脉弦涩。
有了他父亲那个病例啊，我的思路就更明确一些了。以前治疗痛风患者，都是结合西医的，或者一些经验方，所谓大量的威灵仙能降尿酸。后来啊，我经过多次实验，威灵仙降尿酸的效果不明显，甚至说没有什么。那么，刚才说了，有他父亲前面的经验，这个大夫看病啊，往往习惯于效仿前面那个有效的思路，我有时候也不能幸免。
结合他父亲的思路我就决定，不再用传统的思维方式，不再用一种什么能降尿酸这类的思路。于是我果断地选用柴桂姜——柴胡桂枝干姜汤合上了四逆散，开了一周。
这是今天三诊的处方，我发上来大家看一下，基本就是这个方子，没做什么大的变动。
柴胡10 桂枝10 干姜6 天花粉15 白芍10 枳实10 炙甘草6 牡蛎10 7副
不过大家以前仔细听过我的课，就会用柴桂姜这张方子。我们脑袋里不想考虑痛风那个名词，我们看他的刻下症！
柴桂姜的用法呢，我习惯用：上面见到口干或者口苦，中间有腹满或者胁痛，下面有腹泻或者便秘。我一般会选用柴桂姜为底方的。
四逆散，见于少阴病篇，原文见于318条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”。
我们来看一下它的方证。我们似乎感觉到，它从上到下几乎都治到了！咳，是肺的问题；悸，是心的问题；小便不利，膀胱水道的问题；腹中痛，这是胃肠的问题；泄利下重，这是结肠肛门这一段之间的问题。
尽管症状多端，我们看它的病因是什么、病机是什么？它的病机，其实就是一个肝气逆犯的一个症候。
如果肝气上冲肺，则咳；冲心，则悸；冲膀胱水道，则小便不利。如果肝气下冲胃肠，那么就会腹中痛，或者泄利下重。泄利下重，类似于现在的里急后重的症状和感觉，就是想拉又拉不尽，每次又拉不多一点，总想往厕所跑那种感觉。
我在临床应用四逆散呢，一般来说，消化系统、呼吸系统、还有泌尿系统、生殖系统。还有四肢厥冷的病，包括一些像雷诺氏病，血栓闭塞性脉管炎这类的疾病，我应用的非常广泛。
这个方子呀，别看区区只有四味药，但是它的原理，却是涵盖了人体周身呐，我也用过治疗各种肿瘤，效果都非常好。
应用条件呢，就是做加减的话，药味要少，和《伤寒论》里的方子合方，反倒是可以的。如果加时方的药味，加的不好，不如不加！
在我的应用里面，四逆散就像一个交通警察一样，他是疏导气机的。如果是公路堵塞了呢，一个十字路口，那么四逆散就相当于站在路中间指挥的交警一样，他会疏导气机，就类似于疏导交通一样，把人体病态的气机或者气机郁滞的地方，进行疏散疏导，有畅达的作用。
四肢末梢的问题，我用四逆散的机会，远远高于当归四逆汤。个人的用药习惯，大家可以做一个借鉴。
关于这个病人，一诊之后啊，效果非常好，疼痛缓解的也非常明显，现在三周左右的治疗，现在尿酸降得不是太多，由723降为600。这是昨天他说化验的，我想继续巩固治疗，过一段时间，尿酸也会恢复正常的。
这个患者呢，我的治疗思路，就是调理他的代谢功能，用的柴桂姜这张方子，是调理人体代谢一个主要的方子。
包括还有几个泻心汤，这都是调理脾胃，胃肠代谢的一个比较重要的方子，希望大家能够熟悉运用和掌握。
痛风这个病啊！咱们要说他的病名，咱们中医是没有办法的。但是呢，如果咱们结合西医的思维。西医说呢，是一种代谢性疾病，那么我们中医调理代谢，是有非常独到的办法的。我们的泻心剂，柴桂姜，还有小柴胡，还有四逆散等等吧，都能调理代谢的方子，还有很多。也许有的人会能用到理中、四逆之类的。大家将来在临床上遇到，就发上来，咱们共同学习。
I 版权声明
本文为中医书友会发表。作者/宋柏杉，文字整理/霜石、居业。
编辑/王超，校对/惠芬、阿珓
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