多囊卵巢综合征，我给你的呵护

今日门诊，28岁的女孩晓晴（化名）讲述了她的苦恼，结婚三年了，不仅没有如愿怀上宝宝，体重还由婚前的58公斤增...



今日门诊，28岁的女孩晓晴（化名）讲述了她的苦恼，结婚三年了，不仅没有如愿怀上宝宝，体重还由婚前的58公斤增加到了85公斤。不仅如此，一向准时的“大姨妈”也很少来了，脸上还出现了顽固的痤疮。她来到医院就诊，被诊断为“多囊卵巢综合征”。听说多囊卵巢综合征能导致不孕，晓晴哭着来到了我的诊室，希望我能帮她怀孕。到底什么是多囊卵巢综合征呢？今天就多囊卵巢综合征问题给大家做一解答，希望能给需要的你多少提供些帮助。

什么是多囊卵巢综合征？

多囊卵巢综合征（polycysticovary syndrome, PCOS）是青春期及育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因。其发生率约占生育年龄妇女的5%~21%，占无排卵性不孕症患者的30%~60%，其病因可能是由于某些遗传基因与环境因素（胎儿时候宫内高雄激素环境、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等）相互作用引起的，主要临床表现为月经稀发、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和双侧卵巢成多囊性增大。近年来的研究表明，PCOS的主要病理生理变化是高雄激素血症（HA）、高胰岛素血症（HI）和胰岛素抵抗（IR），由此引起的闭经、不孕、糖脂代谢异常导致的远期代谢并发症，而HA和肥胖则加重了PCOS。

多囊卵巢综合征有以下三大特点：

1.异质性：不同的患者临床表现不同，很多化验及辅助检查也不同。你可能表现为肥胖、痤疮，我可能表现为月经不调，没有一种临床表现是所有的患者都共有的：比如60%的患者有多毛，45~65%的患者有痤疮，70%的患者有卵巢多囊样改变。

2.不可治愈性：多囊卵巢综合症这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好。有的人认为多囊卵巢综合症是“不治之症”，其实不然，只要我们重视，并且长期控制，或维持月经保护内膜，或促排卵怀孕生子，就和正常人没有什么区别。

3.进行性发展：如果这个病不进行及时正确的干预，会比同龄人早10~20年得高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病、心血管疾病及子宫内膜癌等，所以需要积极治疗。PCOS患者患代谢性疾病的概率大概是同龄人的4倍，子宫内膜病变的发生率是正常人的3倍。

哪些症状提示可能患上多囊卵巢综合征？

多囊卵巢综合征这种病症之所以复杂、难于诊断，主要在于其临床表现多种多样。概况起来，主要有以下几种：

1.月经紊乱。PCOS导致患者无排卵或稀发排卵，约70%伴有月经紊乱。表现为月经周期延长，患者经常数月来一次月经，甚至闭经，有些患者则表现为经期时间长，淋漓不净，持续10-20余天。

2.高雄激素的表现。有3个主要表现：①多毛：多毛是指性毛增多，即女性不该长毛的地方长毛了，比如上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线、大腿根部等长出粗硬的长毛。②痤疮，多发于面部、前胸、后背等处连续3个月的多发痤疮。③高雄激素性脱发。如果初潮后两三年仍存在月经稀发、闭经现象，患多囊卵巢综合征的可能性超过50%，若同时出现多毛现象，应高度怀疑患多囊卵巢综合征，最好尽快到医院进行诊断、治疗。

3.卵巢多囊样改变（PCO）。多囊卵巢是指卵巢形态学的改变，表现为卵巢体积增大，卵巢里面有很多长不大，排不出的小卵泡，B超检查时可见多个不成熟的小卵泡呈串珠状包绕于卵巢周边，俗称“项链征”，它是多囊卵巢综合症特有的临床表现之一。多囊卵巢(PCO)诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml。

4.肥胖。肥胖占PCOS患者的30-60%。PCOS的肥胖表现为向心性肥胖（也称腹型肥胖）。通常患者的腰围>80cm，腰臀比>0.85。这种中间型肥胖的原因是患者体内雄激素过高，导致脂肪有选择性地堆积在腰腹部。

5.不孕及反复流产。很多患者因不孕不育来医院检查才发现患多囊卵巢综合征。因为这个病有排卵障碍，所以受孕率较低，一旦怀孕，又容易受高雄激素、高促性腺激素、高胰岛素水平以及子宫内膜容受性异常等因素影响导致流产率增高。

6.抑郁：PCOS患者抑郁发病率增加，且与高体重指数和胰岛素抵抗有关，患者生活质量和性满意度明显下降。

怎样才能确诊得了多囊卵巢综合征呢？

目前全球较为公认的是2003年的鹿特丹标准：

1.稀发排卵或无排卵。

2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。

3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积（长×宽×厚/2）≥10ml。

上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。

（二）、我国2011年由卫生部牵头，制定了我国的诊断标准：

1.疑似多囊卵巢综合征

（1）必须条件：月经稀发或者闭经或者不规则子宫出血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）。

（2）同时符合下列2项中的一项：

1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；

2）超声表现多囊样改变。

2.确诊多囊卵巢综合征：诊断疑似PCOS，并且排除引起高雄激素血和排卵异常的疾病。

PCOS患者需要做哪些检查呢？

很多病人来就诊时都会有疑虑，为啥医生要开那么多化验单呢？因为多囊卵巢综合征是一种复杂、临床表现多种多样的疾病，每个患者的表现可能都不一样，所以我们要做相关的检查来排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的卵巢肿瘤等病症，做出准确的诊断。具体来讲，有以下检查：

1.身体方面检查，包括测量身高、体重、腰围、臀围等，检查面部及背部痤疮情况，体毛及性毛分布状况等等，对患者有无合并症进行初步评估。

2.检测雄激素水平是多囊卵巢综合征的诊断标准之一。我国大部分医院只检测总睾酮这一个指标，其实游离睾酮才是发挥生物活性的部分，因此，测出来总睾酮水平高，并不代表体内游离睾酮的水平。

3.相关检查：因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病，故需要查相关检查如肝功、肾功、血脂、血糖、胰岛素、甲功等，如果有问题要对症治疗。

4.“喝糖水”检查。多囊卵巢综合征患者中7.5%-10%伴有2型糖尿病。20-40%的PCOS患者会在40岁左右出现糖耐量异常或者发生2型糖尿病，其患病率明显高于同龄女性。大约有四分之一的多囊卵巢综合征患者，最终走向代谢综合征，发病率高于普通人群。青春期患者更为特别，有16%的人已经处于糖尿病前期，表现为出现糖耐量异常，“喝糖水”检查就是为了了解患者的代谢状况，判断有无糖尿病等合并症。

建议患者在月经期的第2-4天，清晨、空腹来做这些检查。

多囊卵巢综合征有哪些危害？

大家都知道，得了多囊卵巢综合征月经不正常，容易长痘，影响怀孕。其实多囊卵巢综合征并非单纯的妇产科疾病，它与多种疾病存在显著关联，它的危害远不止是不孕不育。澳大利亚学者发表在《临床内分泌和代谢学杂志》的一项大型回顾性研究揭示，多囊卵巢综合征（PCOS）患者出现其它疾病的风险将增加，包括心血管疾病、代谢性疾病、心理性疾病、肿瘤性疾病和生殖功能异常等。此病对女性健康的影响是贯穿一生的。

青春期及性成熟期 可能产生糖尿病、脂肪肝、高血压等诸多并发症

由于多囊卵巢综合征兼具代谢性疾病的特点，很可能合并糖尿病等多种内科疾病。患者通常有腹型肥胖，主要表现为腰围大，这种腹型肥胖其实和胰岛素抵抗密切相关。同时患者还可能有高血压、脂肪肝、冠心病等多种疾病。所以，在查出有胰岛素分泌异常、血脂异常时，就该积极地治疗，以避免糖尿病、脂肪肝和高血压、冠心病等并发症的发生。

育龄期 不孕和反复流产、各种妊娠并发症的困扰

不孕不育是育龄期多囊卵巢综合征患者就诊的主要原因，包括不孕和复发流产。因为多囊卵巢综合征的排卵障碍，所以怀孕的几率较正常妇女低，一旦怀孕，又容易因高雄激素、高促性腺激素、高胰岛素水平以及子宫内膜容受性异常等因素导致流产。

妊娠期也可发生各种并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水过多等。所以怀孕前就应当接受基础治疗，把体重控制好、血生化指标调整到接近正常。这样既可以减少母亲孕期并发症，也可以减少胎儿早产、低体重儿、巨大儿等风险，得到一个健康的宝宝。更重要的是给了宝宝一个良好的人生开端，其实母体的高血糖、高胰岛素、高雄激素等导致的宫内不良环境，对新生儿出生后成年疾病的发生有着重要的影响。

绝经期 患子宫内膜癌等妇科肿瘤机率增加

多囊卵巢综合征对妇女健康的影响并不因为女性生育的完成或绝经而终止，相反，相关的并发症风险是逐年增加的。除了前述的内科并发症，一些女性癌症，例如乳腺癌、子宫内膜癌，这些都和多囊卵巢综合征的激素失调有关，由于稀发排卵，患者子宫内膜长期受单一雌激素的刺激，是子宫内膜增殖症的高危人群，其罹患子宫内膜癌的风险是普通人群的4倍。

得了多囊卵巢综合征怎么办？

（一）改善生活方式

多囊卵巢综合征至今病因不明确，导致其治疗存在一定难度，需要打“持久战”。研究显示，多囊卵巢综合征患者体重减少5%-10%，有助于改善胰岛素抵抗及排卵状况。因此，采用饮食疗法、运动疗法等生活方式干预的综合措施非常重要。因此，长期保持健康的生活方式，适当减轻体重是最重要的第一步。

1.饮食疗法

营养治疗的总原则可概括为“均衡饮食、控制总量，合理分配，定时定量”。

营养治疗需选择均衡营养且符合自己饮食习惯的膳食；维持合理的体重：超重/肥胖患者减少体重目标是在3至6月内体重减轻5%-10%。建议患者低盐、低脂、少糖饮食，戒烟、戒酒。并在主食中可适当选择含可溶性植物纤维较多的食品（粗粮），如荞麦、燕麦、小米、玉米等，多吃叶菜。可用荞麦、燕麦、小米、薏米、赤小豆、枸杞、扁豆等适量混合，浸泡后煮熟作为主食。烹调方法：以凉拌、热炒和清炖为主，禁用煎、炸、烤等烹调方法。油：以富含不饱和脂肪酸的橄榄油、茶油为主，每日用量控制在25ml以内。食盐用量控制在每日4g以内。

2.运动疗法

运动总原则是：选择适量的、有节律的、全身的锻炼，量力而为、循序渐进、持之以恒。

运动的时间建议选择在早餐或晚餐后1小时进行。运动项目可以快走、慢跑、骑自行车、打太极、游泳、打羽毛球。运动要确保有“质量”，运动的“质”是指要达到“有效心率范围”（运动中脉率=170－年龄）；运动的“量”是指要求运动达到有效心率的累计时间为20-30分钟才有效。运动的频率每周不少于5次有质量的运动，当然可以更换不同的运动形式，结伴运动更易做到持之以恒。

3.行为疗法：在心理医生的指导、家属的帮助和监督下，使患者逐步自觉改掉易于引起疾病的心理状态和不健康的生活习惯。

（二）、患者无生育要求：调整月经周期，保护子宫内膜。

PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。
1.调整月经周期
因为PCOS患者多存在排卵障碍，没有排卵就不会产生孕激素，子宫内膜长期受单一雌激素的作用，容易癌变，所以，如果不需要生育，那就定期短效口服避孕药或者孕激素周期性撤血，保证2个月撤血一次，以保护子宫内膜。PCOS治疗中常用的避孕药有达英-35、妈富隆、优思明等，既可以使患者获得规律的月经周期，又能降低雄激素，平衡体内的激素水平，改善胰岛素抵抗，改善患者的座疮、多毛、脂溢性皮炎等情况。如果用孕激素，每次最少10-14天。

2.高雄激素血症的治疗
各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮(达英-35)为首选；其可通过抑制下丘脑．垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高症状将恢复。

3.改善胰岛素抵抗，预防糖尿病的发生。

如果存在胰岛素抵抗，可以口服二甲双胍。常规用法是：500 mg，每日2-3次，治疗时每3～6个月复诊1次，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。二甲双胍是第一个被证实能预防或者延缓糖尿病发生的药物。研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%。除了控制血糖，二甲双胍还有许多额外益处，包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝等。新近研究发现，它还能降低多囊卵巢综合征相关子宫内膜肿瘤的发生。胃肠道反应是其常见的副作用，表现为恶心、呕吐、腹胀等，随着治疗时间的延长，大多数患者副反应会消失。“小剂量开始，逐渐加量”，是减少初期不良反应的有效方法。

PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应该监测血糖和血脂的变化，用药前也必须对PCOS患者的代谢情况进行评估。对于青春期女性应用口服避孕药前应需排除口服避孕药的禁忌证。切忌自行购买药物治疗。

（三）、患者有生育要求：适当帮助促排卵。

1、PCOS患者是稀发排卵，不是不排卵，从理论上讲，怀孕的机率比月经规律者要小一些，但不是不能怀孕，只有真正不孕的患者才需要促排卵。氯米芬（CC）已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，其次是促性腺激素（Gn）及来曲唑。在促排卵的过程中，可以配合人工授精助孕。对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择做试管婴儿。一些非常特殊的患者，还可以考虑做小卵泡穿刺的手术。多囊卵巢综合征的规范治疗，全程需要大半年的时间，当然大多数女性都是在治疗过程中，甚至减肥后就自然怀孕了，很少人要走到试管婴儿的路上去。

2、因为PCOS患者多有高雄、肥胖及代谢性疾病，这些因素都会影响卵子的发育，如果不事先纠正这些不利因素，直接促排容易导致促排失败，不易怀孕；即使怀孕了，孕早期发生流产，孕中晚期并发高血压、妊娠期糖尿病及胎儿异常等的可能性也比较高。所以一定要先控制体重、降雄（多用短效避孕药，有的患者便会不理解，我明明要孩子，还给我用避孕药）、纠正代谢性疾病后，再去促排卵，效果可能会更好一些。

这里要和大家强调一下，对于肥胖的多囊卵巢综合征患者来说，您最首要的，也是最必须要做的就是控制体重。因为减轻体重对调整月经、恢复排卵具有重要作用，是多囊卵巢综合征患者贯穿始终的治疗方式。

临淄区人民医院生殖健康与不孕科    李振镇

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