天津家庭医生签约落地，一点经验，一点体会，一点建议
基层社区卫生服务中心的签约医生在家庭医生签约服务落地执行过程中的思考...
作者：朱伟
天津市河北区铁东路街社区卫生服务中心
全科医生、家庭医生团队团队长、 社区公卫项目质控组负责人
2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发改委、民政部、财政部、人力资源和社会保障部和国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布；2016年12月，天津市出台《关于印发天津市家庭医生签约服务有关工作试行要求的通知》、《推进家庭医生签约服务实施方案》，决定从2017年开始推进家庭医生签约服务工作；2017年1月，河北区作为天津市“三区两院”改革试点区域，率先开展家庭医生签约服务工作。
作为基层社区卫生服务中心的签约医生，经过3个月的签约工作磨合，个人觉得做好这项利国利民利家的大事，不是一朝一夕可以成就的，不是“喊得高，叫得响”就能做好这项工作，而是要从各方面都准备好才能真正完成家庭医生签约工作，使其顺利进行和实施。下面就我们在签约工作中的一些经验、体会和建议做一下分享。
实践经验
政府提供的政策保障1、基层医疗卫生机构和二三级医院药品衔接，优先保障签约居民需求。家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方，单次配药量可达30天。
2、提高签约居民门诊医保待遇。从签约次月起，在签约的基层医疗机构就医城职和城居报销比例分别由75%、50%提高到80%、55%；门诊统筹最高支付标准分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元；签约参保人员在基层医疗机构住院，期间通过家庭医生转诊到医联体，进行核磁、CT、彩超检查，发生的医疗费用纳入基层住院费用。
3、医保按照每人每年40元标准给予签约服务费，并合理增加基层医疗机构医保额度。医保根据基层医疗机构有效签约参保人数和每人每年40元标准，增加签约服务机构的医保额度。签约参保人员在三区签约服务机构就医，因提高门诊5个百分点报销比例和200元最高支付标准，增加医保基金支付部分，在年终清算时据实支付。对签约服务机构，在分配的医保总额基础上，再增加不低于3个百分点的支持。
4、基层医疗卫生机构为签约居民设立预约门诊，成立家庭医生工作室，签约居民预约时段享受优先就诊；家庭医生团队将拥有一定数量的医联体内二三级医院专家号、预约挂号、预留床位等资源；二级以上医院建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊、优先检查、优先住院。
5、签约居民能享受医疗机构联合体二、三级医院专家的视频会诊服务；同时通过信息化建设，实现了基层医疗机构与二三级医院的影像、检验传输，签约居民在基层医疗机构就医能享受到大医院的同质化医疗服务。
6、区卫生计生委牵头成立高血压、糖尿病、妇儿保健、心脑血管、中医等9个专科专病医联体，同时组建了专家指导团队，并定点定期到社区坐诊、会诊、带教。中心所做的工作
1、加强宣传，充分利用中心各个一线科室、社区站等进行家庭医生签约的宣传工作，努力做到人人知我、而后去服务人人；贯彻有需求我服务，无需求不打扰的工作原则。加强与社区街道、居委会、辖区内功能社区的协调和沟通，积极争取街道及社区居委会和辖区内功能社区的全力支持、多方给力。
2、在现有家庭医生团队的基础上，新增6个团队，基本上保证每个团队服务1000-1500人，做到保质保量。在团队中以全科医生牵头，护理人员和公卫人员配合。
3、医务人员从技术上和心理上做好准备。不但要在专业技术上积极追求进步和成长，更要在服务理念上有所转变，还要在与居民沟通技巧以及团队合作关系上做好提升，为签约居民的后续服务做好有力保障。
居民李阿姨老伴因患脑梗卧床多年，去年为治疗老伴的脑梗被卖保健品的骗子骗了数万元，起初对于我们的宣传十分抵制，在居委会的帮助解释下仍然是半信半疑。恰巧这两天是老伴去四中心医院（辖区内三级医院）复查和更换胃管、尿管的日子，我们得知这一情况，考虑到李阿姨儿女不在身边，行动多有不便，我们通过医联体平台，联系上李阿姨老伴的主治医生，亲自上门给李阿姨老伴复查，此外中心主任亲自带领有经验的护理人员，主动上门为李阿姨老伴更换胃管、尿管。经过这一系列的事情之后，李阿姨不但自己和家人跟我们签了约，还主动充当我们的义务讲解员，向居民宣传讲解签约的好处。
5、为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，为签约居民提供免费的、针对性的基本公共卫生服务，包括老年人（60岁以上）健康管理包、高血压患者健康管理包、糖尿病患者健康管理包、严重精神障碍患者健康管理包和肺结核患者健康管理包等5个健康管理服务包。
（1）老年人（60岁以上）健康管理包：含建立居民电子健康档案及维护、年度内1次健康体检服务（一般查体和实验室检查项目）、体检结果报告及解读、个体化健康教育和生活方式指导。
（2）高血压患者健康管理包：含建立居民电子健康档案、疾病专案及维护、年度内1次一般健康查体、4次面对面随访（血压监测、病情评估、分类干预、用药调整和生活方式指导）、针对病情的专科医生指导、个体化健康教育。
（3）糖尿病患者健康管理包：含建立居民电子健康档案、疾病专案及维护、年度内1次一般健康查体、4次面对面随访（血糖监测、病情评估、分类干预、用药调整和生活方式指导）、管理年度末1次糖化血红蛋白测定、针对病情的专科医生指导、个体化健康教育。
（4）严重精神障碍患者健康管理包：含建立居民电子健康档案、疾病专案及维护、年度内1次知情同意健康体检服务（一般查体和实验室检查项目）、不少于4次随访、危险性评估和分类干预，精神专科医师指导，针对性健康教育。
（5）肺结核患者健康管理包：含建立居民电子健康档案、疾病专案及维护、年度内根据病情不同提供6-12次随访，开展危险性评估和分类干预，针对性健康教育。
6、制定合理的绩效分配方案，激励家庭医生主动深入社区签约居民、服务居民。把为社区居民提供优质的技术服务、服务质量和社区居民的满意度作为绩效考核的重要指标。
一点体会
目前我们的全科医生和全科护士人员比较少，而且技术力量比较薄弱，不能满足家庭医生签约工作的所有要求。
居民也没有准备好
家庭医生签约，必须建立在互信自愿的基础上，让我们的社区居民有充分的思想和心理准备，切忌不考虑服务对象或社区居民的感受和体会草率签约。长此以往，要想把社区卫生工作真正落到实处是不可能的。如果我们一味地追求签约率，不管服务的质量和效果，将会使我们的家庭医生签约一步一步走向误区。
一点建议
需要各级领导的高度重视，要求各部门、各科室的配合以及相互合作，只有这样才能保证签约工作的顺利进行和实施。
专业
要有丰富专业知识的专家队伍提供技术后盾，专家下社区看病，能够把一些常见病、多发病在社区解决。同时，通过在社区与病人广泛接触，可以把严重的有并发症的病人筛选送到大医院，进一步进行诊断和治疗。这样综合考量，会使得家庭医生签约制度更具活力，有利于进一步推进分级诊疗制度建设。
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