《近视眼（名医门诊丛书）》：第五章

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30.近视眼的临床表现

视力包括远视力和近视力两个方面，近视眼的最突出的症状莫过于远视力减低。近视眼的视力降低表现在看5米或5米以远的远视力的降低，视力表检查发现远视力低于1.0。如果眯着眼看，眼睑裂缩小，瞳孔的暴露区变小，可使看东西看得清楚一些，远视力略有增加。近视会给人的生活带来许多烦恼。例如近视眼的学生，在学校上课坐在后排就看不到黑板上老师写的字；在路上分辨不清走过来的人是哪一个，如是熟人，因为没有上前打招呼，常被人误以为架子太大而发生了误会。

视力减低的程度与近视的程度是一致的，近视的屈光度越高，视力减低越多。大体上，近视－1.00度者，远视力约为0.5，－3.00度者为0.1左右，而看5米以内的近处的物体和阅读书写的近视力为正常，近视力表检查为1.0或能看到最小的一行字符，虽然检查时视力表的距离很近。看近不看远，此为近视眼的特征性症状表现。

一般来说，近视眼引起的视力疲劳比远视眼少而轻，有时，一些低度近视却会出现视力疲劳，在读写时可发生字迹模糊不清、串行、头痛、眼胀和眼眶胀痛等不适症状，重者可伴有睡眠不良、恶心和呕吐等。这主要是看近时无需调节与眼球需要集合两者之间的不协调所致。高度近视者因远点极近，超过集合作用能力而不发生集合，与调节不构成矛盾，也就不发生明显的视力疲劳。

因为单纯性近视眼无需使用调节，集合作用也就随之减弱，逐渐削弱了双眼视觉的功能，一眼视物时另一眼向外侧偏斜，发生外隐斜或外斜视，斜视的眼多为近视屈光度较高的眼，继而发生弱视，这是儿童近视最容易发生的。

高度近视者的病理基础为眼球前后轴长的延长，表现为眼球向前突出，睑裂增大，同时可有前房加深、瞳孔偏大和虹膜震颤等表现。

眼前出现形态多种多样的、漂浮不定的黑影是高度近视最常见的症状之一，有黑影的感觉是因为玻璃体内的变性混浊物在视网膜上的投影所致，就像眼前有蚊子或苍蝇在飞舞那样，因此也称之为飞蚊症。飞蚊症对视力一般不产生影响，只是令人厌烦，少数可因严重的玻璃体混浊影响视力，并可伴有闪光的感觉。

高度近视因屈光度高且呈进行性加深引起明显的视力减低，其伴随发生的并发症更是引起视力明显减弱的重要原因，而且，由此引起的视力减弱多不能用镜片有效地矫正。

由于眼球前后轴长的明显延长，尤其是眼球后部、视神经盘颞侧的扩张，形成所谓的巩膜后部葡萄肿，可殃及视力最敏锐的黄斑部，发生黄斑部萎缩，是矫正视力不能达到正常水平的重要原因。周边部的视网膜变薄或发生囊样变性，成为孔源性视网膜脱离的危险因素。

31.高度近视眼可能出现的严重并发症

我们说高度近视是严重的眼病，是因为它可能发生后果严重、威胁视力的并发症。

常见的并发症有以下几种：

（1）玻璃体变性、液化：它的发生与眼内其他病变和眼局部营养不良有关。

（2）视网膜脉络膜病变：由于眼球前后径的延长，眼球壁各层组织普遍延展变薄，视网膜和脉络膜发生萎缩、变薄，以后部为主。后部的延展，形成向后的局部扩大、膨隆，即所谓后部葡萄肿。也可发生黄斑部出血。有的形成所谓Ｆｕｃｈｓ斑，引起视物变形和中心视力损害。

（3）视网膜裂孔、脱离：变薄了的周边部视网膜进一步萎缩，形成囊样变性，最后发生视网膜裂孔，加之玻璃体变性、液化，震动和牵拉作用引起视网膜脱离，视力明显减退。视网膜脱离的发生往往以眼外伤为诱发因素。

（4）并发性白内障：整个眼球的退行性变引起晶状体营养障碍，发生混浊，形成并发性白内障，混浊先发生于后极部囊下的晶状体皮质，发展速度比较缓慢，早期就对视力产生明显的影响。

（5）外斜视：详见“近视眼的临床表现”。

32.假性近视发生的原因

假性近视亦称为调节性近视，其发生与眼的调节作用有着非常密切的关系。由于各种因素引起的调节作用过强或者持续性调节痉挛，可引起晶状体屈光度的增加，以致距离眼球5米以远的平行光线射入眼内后，经过眼的屈光系统集成的焦点落在视网膜的前面，表现为看远处模糊不清，远视力减低，看近处的东西、读物则保持正常的清晰程度，用眼的距离较正常为近，不散瞳的插片主观验光显示有近视屈光度，戴上镜片后，视力可提高至正常，呈现近视的状态。

这一近视的现象可发生于正视眼、远视眼和近视眼上。

假如滴用散瞳－睫状肌麻痹剂将眼的调节作用完全麻痹消除后，视力反而较滴用散瞳－睫状肌麻痹剂前有所提高，如果视力提高到完全正常的水平，客观的检影验光发现近视消失，表明该眼为正视眼，那么滴药前的近视屈光度必然就是由调节过强或痉挛所引起的假性近视。

如散瞳后验光发现近视的屈光度比散瞳前的近视屈光度减少了0.50度以上，但仍有一定的近视屈光度，表明假性近视和真性近视两者同时存在，称之为混合性近视。

散瞳后验光也可发现远视眼。

综合调查资料表明，在青少年近视眼中，真性近视占3９.９％，混合性近视占52％，而真正完全的假性近视为数极少，只占所有近视的8.1％。

因此，凡睫状肌过度收缩或痉挛（即调节痉挛）都可以发生远视力减低的假性近视，如屈光不正、用眼不当等。可使睫状肌收缩、痉挛的缩瞳药物和眼内的炎症刺激，也都有可能诱发假性近视。儿童和青少年的睫状肌肌力相对较强，晶状体的可塑性和弹性较大，调节作用便相对更强，所以假性近视好发于这个年龄段。

假性近视的确诊方法为用散瞳－睫状肌麻痹剂进行验光检查，通过散瞳后有视力的提高和近视屈光度的减少情况，就可明确诊断。

假性近视的临床表现为远视力降低，近视力正常，视力高低波动不定，经过眼部的充分休息，减少近距离用眼，注意用眼卫生，睫状肌的收缩、痉挛即可自行缓解、消失，无需任何治疗，假性近视就能自行消除，远视力得以恢复。而且，随着青少年年龄的不断增长，调节作用可逐渐减弱，最终，假性近视将自然消除而获痊愈。

其他治疗方法，包括保健药品和保健器等，通过调节缓解睫状肌痉挛而获一定的、暂时的增视效果。

鉴于假性近视多因不良的视卫生所致，经过视卫生习惯的纠正以及年龄的自然增长，假性近视现象是完全可以消失的，因此，应用于假性近视的治疗只是锦上添花，谓之“近视的克星”，显然是夸大其词。

33.近视的非手术治疗方法

这里所谈的近视治疗是指真性近视而言，不包括假性近视在内。近视的非手术疗法常见的有：

（1）眼镜：一般指框架式眼镜，配戴凹透镜，使平行光线在进入眼球之前成为散开光线，再进入眼球经屈光系统的屈折后，焦点后移，正好落在视网膜上，这是最常用、最简便、最安全有效的矫正方法。

（2）隐形眼镜：具有良好的视力矫正和改善外观的效果，尤其适用于单眼明显屈光不正或双眼屈光度明显不等的屈光参差者。

（3）助视器：适用于矫正视力极差的、伴有视网膜脉络膜病变的高度近视者，可有助于提高阅读视力。

（4）药物：尚无肯定的矫正效果。

（5）器具：同药物。

（6）其他。

34.近视的手术矫治方法

（1）晶状体摘出术：晶状体为一屈光力较强的屈光介质，屈光力为＋16.00～＋20.00度，仅小于屈光力最大的角膜。晶状体摘出后，全眼的屈光力明显减低，相当于－12.00度近视的矫正。可有效矫正较高度的近视。

由于眼内手术有一定风险，而且手术后失去了司调节作用的晶状体，必然引起视近困难，这一手术治疗的方法已经不可避免地遭到了淘汰。

（2）角膜磨镶术：此手术是将近视眼者的角膜切下一片，进行冰冻，然后用电脑控制的微型、精细车床按照所需矫正的近视屈光度进行切削，加工成一凸凹形角膜镜片，原位缝合于角膜上，减低角膜屈光力，达到矫正近视的作用。

此手术操作复杂，难以达到矫正要求的精度，不宜推广应用。

（3）放射状角膜切开术：放射状切开角膜的周边部，周边部角膜向前膨隆，弯曲度增加，角膜的中央部相对变平，屈光力减低，近视得以矫正。

此术对低、中度近视的矫正效果肯定，已广泛应用于临床，如果严加选择，慎重行事，不失为一种安全、有效的矫治近视的手术方法。

（4）准分子激光角膜切削术：应用波长为1９3纳米的氟氩准分子激光，在电脑的自动控制下切削角膜视区的前表面，使之成为一凹面，减低角膜的屈光力而矫正近视。

此疗法较为精确，切削的深度约为角膜厚度的1／11，比切开深度达９0％以上的放射状角膜切开术具有较大的安全性。

（5）激光辅助角膜原位磨镶术：为浅层角膜下的角膜层间激光切削，具有减少术后角膜混浊、矫正作用大的优点。

（6）后巩膜加固术：应用一些植入物，如自体或异体的阔筋膜、硬脑膜植于眼球后，旨在加固后部巩膜的强度，减缓或阻止眼球轴长的进行性延长，控制高度近视的屈光度进行性增加。然而，此术没有矫正近视的治疗作用，防止近视进展的效果也难以肯定。

35.验光的方法

要配一副舒适的眼镜，首先要准确地验光，了解和判明眼的屈光状态，是正视，还是非正视的屈光不正；如为屈光不正，还要判明是远视，还是近视，有没有散光同时存在；而且，要进一步确定远视或近视的屈光度和散光的屈光度及散光轴向。其次是按照验光确定的眼镜处方去磨制眼镜片，将磨好的镜片装配在选定的眼镜架上。就像做一件新衣服一样，先要量身材，度尺寸，然后，选购衣料和样式，按照尺寸下料裁剪，精心缝制成一件合体、满意的成衣。

验光的方法有两种。

（1）主观验光法：即显然验光，一般也叫插片法。病人在暗室内面对视力表或反映视力表的镜子而坐，习惯上先检查右眼，在试镜架上用黑片先遮住左眼，在右眼前反复插放不同屈光度的凸球面或凹球面镜片，同时询问病人的视力感受，直至插放某一屈光度镜片时视力达正常水平为止，该镜片的正负性质及屈光度大小即代表该眼的屈光状态和屈光不正的程度。同样，再以凸柱面或凹柱面镜片插放于试镜架上，根据病人视力感受反应，确定所需的散光镜片的凸凹性质、屈光度大小和轴向。然后，左眼进行同样的检查。这样，便完成了验光的全过程，医生会开出一张配镜的处方。处方上还应注明测量的双眼瞳孔间距离。在整个检查过程中，屈光度的确定全凭病人的视力主观判断，因此称为主观验光法。

主观验光法操作简单，无需特殊设备，技术水平要求不高，检查前不需滴用散瞳－睫状肌麻痹剂散大瞳孔，不影响病人的近距离用眼工作和读写，也无散瞳后畏光的不适。其缺点为由于病人眼球存在着调节作用，验光的结果往往受到调节作用的干扰，不能反映眼球的真正的静态屈光，因此结果欠准确，尤其不适于调节力较强的儿童和青少年，只适于调节力开始或已经减弱的40岁以上的中老年人。

（2）客观验光法：亦称散瞳验光法或检影验光法。在验光前，先要滴用散瞳－睫状肌麻痹药物将瞳孔散大，常用药物有阿托品、后马托品和托品酰胺等，这些具有散瞳作用的药物在散大瞳孔的同时，亦有麻痹睫状肌的作用，因此，将其称为散瞳－睫状肌麻痹剂。

用药的选择取决于病人的年龄。年龄在12岁或以下者，鉴于此年龄段的调节力很强，必须选用麻痹作用强的阿托品，方足以完全麻痹睫状肌；12～40岁者，选用麻痹调节作用稍弱的后马托品或托品酰胺即可使睫状肌完全麻痹；40岁以上者，由于调节作用减弱，睫状肌肌力已自然减低，没有用药麻痹睫状肌的必要。实际上，检影验光检查本身固然需要将瞳孔散大，以利于进行检查，更重要的是充分麻痹眼的调节作用，除去由睫状肌收缩引起的调节作用对眼的屈光状态的干扰。用药后，瞳孔充分散大之时，意味着睫状肌也完全麻痹，这时就可以开始进行检影验光检查。

验光时，病人在暗室中面对视力表而坐，检查者面对病人，两人相距为1米，用检影镜进行检影，根据所见的光影形状和移动方式，在试镜架上插放适当屈光度的凸球面和凹球面镜片至光影最匀最亮、静止不动为止，同样地再插放和确定凸柱面或凹柱面镜，以确定散光的有无、大小和轴向，最终，按照所插放镜片的总和，加上－1.00度球镜的代数和，即为该眼的屈光状态，并戴上镜片检查视力，或略作加减，如果检影正确，戴镜的视力便达正常水平。在整个检查过程中，全凭检影检查判断，无需病人开口，是为客观检查法。

散瞳检影法是在用散瞳－睫状肌麻痹药物消除调节作用的情况下进行的，能够客观而准确地确定眼的屈光状态，排除了由于调节作用的影响和由其引起的假性近视成分，最适合40岁以下的病人，尤其适合于不能表达和合作的幼儿。其缺点是因瞳孔散大引起的畏光和因睫状肌麻痹引起的视近困难，一直要持续到药物的麻痹作用消失为止，消失时间长短取决于所选用药物的品种，阿托品和后马托品分别为2周和2天，托品酰胺作用时间最短，只需半天左右即可恢复，对工作和学习妨碍不大。瞳孔扩大是闭角青光眼的诱发因素，因此，闭角青光眼患者忌用散瞳法验光，除非已行手术且眼压正常或在眼科医生的指导下进行。

电脑验光仪无疑是一先进、精确的自动验光仪器。然而，仪器再先进，如果没有用散瞳－睫状肌麻痹剂麻痹睫状肌，就没有消除调节作用的干扰，验光的结果还是谈不上准确。只有在药物麻痹睫状肌的情况下，其验出的结果才可作为检影验光的提示和参考，电脑验光仪的优越性才能充分发挥出来。

从以上不难看出，验光的准确与否，除了验光专业技术水平的高低以外，关键在于采用何种验光方法，麻痹睫状肌的客观检影验光法最为科学合理，准确可靠，是医院眼科的常规应用方法，也是值得大力宣传推广的最佳方法。

36.散瞳验光以后的复验检查

散瞳验光无疑是最准确、可靠的验光方法，验出的结果客观地反映了眼的静止屈光状态，虽然如此，只凭此结果就写出眼镜的处方，决定所需配戴眼镜的屈光度数，尚嫌不足。

通常，散瞳验光以后，还要进行一次散瞳－睫状肌麻痹剂作用消失后的检查，将散瞳验光时验出的屈光度的镜片戴在试镜架上，检查视力矫正的实际效果，并观察戴镜后有无头晕、恶心、地面高低不平、行走不稳、视物不清或视物变形、倾斜等不适，需要反复核查，镜片的屈光度和散光轴稍作加减，直至达到最佳视力矫正效果，尤其对屈光度较大的初次配镜者和双眼屈光度相差大者，必须对散瞳验光结果作一些必要的修改调整，然后，戴上临时眼镜，近视者向远处视物，远视者阅读书报，若戴镜20～30分钟后无视物倾斜和变形、头晕、眼胀或行走高低不稳等不适症状，才能最后决定需要配戴的眼镜的屈光度，据此开出需配眼镜屈光度数的处方。这种检查称之为复验，相当于一次不滴用药物的主观验光检查。通过复验，将客观的散瞳验光结果与主观的后检查结果有机地结合起来，最大程度地保证了眼镜验配的高质量。

散瞳验光以后到复验间隔时间的长短取决于所用的散瞳－睫状肌麻痹剂作用持续时间的长短。滴用阿托品者，其麻痹睫状肌的作用可持续长达2周，因此，一般于散瞳验光后3周才进行复验检查；后马托品的麻痹作用持续2～3天，故于散瞳验光后1周复验？鸦托品酰胺的麻痹作用弱而短暂，大多于8小时后即消失，因此，可于验光后3天进行复验检查。

显然，只求快速电脑验光、立等可取，难以做到验光的准确，正所谓欲速则不达，除非是接近或已过40岁的单纯性近视者，或原先所戴的合适的眼镜丢失、破损而需按原度数重配者。调节力强的青少年验光还是不要怕麻烦，采用散瞳验光，其准确可靠性是主观验光法所不可比拟的。

37.眼镜片材料的选择

有了验光结果准确的眼镜处方，只是配得合适满意的眼镜的第一步，下一步是按照处方用优质的镜片毛坯进行精心、准确的磨制和装配。

目前，制作眼镜镜片的主要材料为光学玻璃，也叫光学眼镜片。此外，还有光学树脂眼镜片。

光学玻璃具有以下的优点：

·透光率高：透光率可达９2％，若在镜片表面镀上一层或多层氟化镁的增透薄膜，镜片的透光率可高达９９.2％。

·吸收紫外线：对紫外线的吸收率达９2％以上，避免了紫外线对眼部的损害。

·化学性稳定：耐酸、碱等化学物质的腐蚀。

·折射率恒定、准确：折射率为1.523，恒定而准确，加工后屈光度准确。高折射率镜片，又称为超薄镜片，其折射率为1.704，适于磨制屈光度高的镜片，制得的镜片相对较薄而重量轻。

光学树脂的特点为质轻，硬度接近玻璃，折射率为1.4９0，略低于光学玻璃。新的高折射率热硬化脂的折射率为1.600，表面镀以超硬膜和无反射多层膜，增强耐磨性，透光率可达９8％，并能遮挡紫外线，提高加工和工艺性能。由光学树脂磨制的眼镜片不易破碎而损伤眼球，安全性大。由于具有这许多优点，已得到广泛的应用。

值得一提的是水晶镜片。水晶的材质坚硬耐磨，绝热性好，但对紫外线的吸收性能比光学玻璃差，只能吸收14.5％～18％的紫外线，透光率亦差，加上价昂，不是眼镜片的理想材料，更不是具有养眼功能的佳品。

眼镜片屈光度的加工务必精确，磨制的成镜要与处方一致，屈光度的误差一般不应超过0.04～0.0９度的前国家轻工业部的部颁标准。两眼镜片的光学中心距离与两眼的瞳孔间距亦需一致。

这样，从验光检查开始，到眼镜片的选材、磨制、装配，如产品质量检验都符合标准的话，配得的眼镜将会是令人满意的。因此，可以说，配得一副满意的眼镜并不是十分容易的事。

38.散瞳对眼睛的影响

不少的人对滴用放大瞳孔的散瞳－睫状肌麻痹剂抱有几分疑虑，提出了这样或那样的问题，如瞳孔放大能不能收回来？影响不影响学生上学？对眼睛有没有什么损害？等等。

在药理学上，散瞳验光所用的散瞳－睫状肌麻痹剂属于抗胆碱类药，可阻断副交感神经的作用，使由副交感神经的动眼神经支配的瞳孔括约肌和睫状肌发生松弛、麻痹，表现为瞳孔扩大和调节作用麻痹。由于瞳孔的麻痹扩大，失去了调节外界光线进入眼内亮度的功能，表现为在户外有畏光现象；由于睫状肌的麻痹失去了视近所需的调节作用，读写发生困难，有如60岁老年人的老花现象，需要暂时借戴老年人的老视眼镜才能做作业，但对课堂上看黑板上的字和听课的远距离视力影响不大。

药物的麻痹作用仅为暂时性，若不再继续使用，经一定时间以后，药物的麻痹作用便会自然消失，而且，只是眼局部应用，其量甚微，因此，即使反复多次或较长时间使用都不会对眼产生不良的影响，除非幼小的婴幼儿、患有闭角青光眼或药物过敏者。

偶尔用药过频、用量过大，尤其婴儿滴用的阿托品眼药水经眼流入鼻腔内，被鼻腔黏膜吸收至全身，可引起皮肤充血潮红、心跳加速、烦躁不安、谵妄惊厥等中毒反应，为避免中毒反应的发生，婴儿一般都用阿托品眼药膏，既能可靠地控制用量，又不易流入鼻腔而被吸收，避免了药物中毒反应的发生。就验光而言，并不涉及婴儿，因此，这不会成为问题。

39.近视的配镜原则

近视眼的远视力都有不同程度的降低，几米以外的景物朦胧不清，看不清商场陈列的商品及价格标牌；辨认不清对面走来的熟人，被人误解为高傲、架子大；看错教室黑板上的习题，做错作业。凡此种种，令近视者苦恼不堪，要走出这朦胧的世界，唯有配戴矫正眼镜，以提高视力。

具体的配镜原则如下：

（1）必须首先进行验光检查，对青少年而言，最好作散瞳验光，以消除可能存在的、因调节作用过强或痉挛所致的假性近视的因素，且此方法科学合理、准确可靠。如为假性近视，应按假性近视予以处理，没有必要也不应该配戴眼镜。

（2）－1.00度左右的低度近视，视力为0.5～0.6，如果在学习上或工作上没有什么困难，坐在教室的前面看黑板上的字没有什么困难，不配戴眼镜也是可以的。或者，只在需要时才戴镜亦可。然而，如果近视的屈光度大于－1.00度，视远发生困难，影响课堂学习，还是配戴眼镜为好。配戴眼镜的度数以最低的度数达到最佳的矫正视力为好，比如，散瞳验光的结果为－2.00度，复验时戴上－1.75度、－2.00度和－2.25度三个度数的镜片，矫正视力均同样能达到1.2，那么，眼镜处方以－1.75度为宜。过度的矫正可导致远视状态，增加调节力负担，引起视力疲劳。

为最大限度提高高度近视的视力，可全量矫正，但是，初次配镜、度数过高者往往难以很快适应，会出现一些不适的症状，包括走不了路，这应适当地减低眼镜的度数，以戴上没有不适为原则，一般减低量为－1.00～－3.00度。逐渐适应以后，再配镜时可逐渐增加度数，直至与验光结果一致。

假如双眼的近视屈光度不同，或者一眼有近视，一眼为正视甚至为远视，双眼屈光度相差超过3.00度，戴上双侧屈光度相差悬殊的眼镜可引起双眼视网膜上物像大小不等，不能合二为一，产生难以忍受的不适，应减低屈光度大的度数，至双眼戴镜能耐受为止。屈光度大的眼降低了镜片的度数，当然没有达到最佳的矫正视力，但为了能戴上提高视力的眼镜，屈光度大的眼不得不做出一些牺牲。未完待续......欲知下回，请关注微信公众号： xiaoyida_com ，回复 xse93537 获取完整内容！
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本小说内容节选自：人文社科小说 《近视眼（名医门诊丛书）》

作者：李志辉
最后更新于：2016年09月08日
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