湖南“肺结核疫情”谈结核丨熟悉的“陌生人”

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HAOYISHENG导语

今年8月以来，桃江县第四中学发现肺结核疫情，至11月17日，已发现肺结核确诊病例29例、疑似病例5例，预防性服药38例。

2017年11月21日，桃江县委常委会决定免去县卫生和计划生育局周德生的党组书记、局长职务；免去县教育局黄志刚的党组书记、局长职务；免去县卫生和计划生育局王满云的党组成员、副局长职务；免去县教育局符祝英的党组成员、副局长职务；免去县疾病预防控制中心文富强的主任职务；免去戴次波的县教育工委副书记、县人民政府主任督学职务（县职业中专学校原党委书记、校长）；同时建议县教育工委免去杨宇同志的县第四中学党总支部书记、校长职务。

肺结核，这是一个我们感觉很熟悉的疾病，然而这次爆发的疫情严重性警示我们，事实上我们对它仍然很“陌生”，它的新变化及其带来的危害很多人并不知晓。今天我们来谈一谈肺结核的顽固之处。曾经的“白色瘟疫”为何如此猖狂顽固？

肺结核过去曾被称为“痨病”，是一个让人闻之色变的“白色瘟疫”。鲁迅文章《药》中曾描述血馒头治疗肺痨。上世纪四五十年代，随着链霉素、利福平、异烟肼等特效药物的问世，肺结核病人一度迅速下降。

到上世纪八九十年代，就在人们对这个“可治之症”放松警惕时，病菌渐渐变异，耐多药结核病开始蔓延，肺结核疫情悄然卷土重来。

虽然我们大步伐进步，并扭转结核病疫情，但结核病（TB）在2015年导致全球约1040万人死亡，比2014年增加了50万人，比艾滋病病毒的致死率超过140万人。

印度、中国、印尼、尼日利亚、巴基斯坦和南非等6国的感染病例占据了全球结核病病例的60%左右。耐药结核如何治疗？

WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）对耐药肺结核的推荐要点

1. 将传统的MDR-TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。这种分类更有利于制定有效的RR-TB和MDR-TB治疗方案（表1）。

所谓传统RR-TB和MDR-TB个体化方案是指WHO在2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》提出的强化期8个月、巩固期12个月、总疗程20个月的MDR-TB化疗方案。

表1 RR-TB 或 MDR-TB 结核病治疗药物推荐

注：①分组的目的是指导常规方案的设计；9～12个月的短程方案的组成和疗程通常是标准化的，②A、C 组药物是按通常使用偏好降序排列。

2. 成人和儿童传统 MDR-TB 结核病治疗方案的选用：

① 建议强化治疗期 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和 4 个核心二线抗结核药物（表 1），其中 A、B 组需各选一种，C 组至少选两种（有条件推荐，证据确定性很低）。如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从 D2 组选择 1 种，并从 D3 组中选择其他药物，以凑齐 5 种。

② 对于 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者，建议使用高剂量异烟肼和/或乙胺丁醇来进一步强化治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。

③ 对于无异烟肼耐药（或不明确是否对其耐药）的任何儿童或成人 RR-TB 结核病患者，可酌情使用推荐的短程或传统 MDR-TB 结核病方案；但使用传统方案时，需包含异烟肼。

3. MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB或 MDR-TB 患者，可以使用 9～12 个月的较短期 MDR-TB 方案替代20个月的传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。

4. MDR-TB 患者的外科干预：对于 RR-TB 或 MDR-TB 患者，选择性肺部分切除术（肺叶切除术或楔形切除术）可与推荐的 MDR-TB 结核病方案一起使用（有条件推荐，证据确定性很低）。

5. 克拉霉素等大环内酯类药物已不包括在 MDR-TB 肺结核的治疗药物之列。

6. 新药贝达喹啉和迪拉马尼的地位没有改变，但目前被列为附加药物中的一个特殊亚组。

7. 在成人和儿童结核病诊断时，建议至少进行利福平快速药敏试验（DST），价值优于传统试验或不进行药敏试验（强推荐，高确定性证据）。目前没有特效新药、没有成人特效疫苗

肺结核是一个古老的疾病，目前针对这一疾病的检查、治疗和预防手段也同样“古老”。

现在常用的肺结核涂痰检查，已有约130年的历史；现在应用的专门治疗肺结核的“新药”是1965年问世的利福平，氟喹诺酮类的二线治疗药物都不是针对肺结核研发的，只是在治疗中发现它有较强抗结核杆菌作用才将其用于肺结核治疗。

预防结核病的卡介苗也是80多年前研制的。目前没有特效的成人疫苗，卡介苗只是用于儿童。

在人类研究放慢脚步时，疾病却加快了侵袭。耐多药结核菌和广泛耐药结核菌每年都在感染很多人。耐多药结核病会直接传播给健康人。一半以上的耐多药结核病患者是原发性的，而不是发病后治疗不当导致的。

如果耐多药结核病和广泛耐药结核病患者的数量得不到有效控制，疾病的发病和死亡率将成倍增长。有专家指出，广泛耐药结核病如果不能得到控制，面对结核病，人类将被带回无药可治的年代。耐药结核病不好治但可防

耐多药/广泛耐药肺结核的治疗需要二线抗结核药物，治疗时间长，治疗费用大约是普通肺结核的100倍，治愈率最好的在70%左右，而普通肺结核治愈率在90%以上。

耐多药肺结核治疗很困难，最好的办法是减少耐多药的发生。

防治耐多药肺结核，最好的办法是尽早发现、尽早治疗、规范管理结核病人，一旦发现耐多药病人，要加强管理，切断传播源。

参考来源

[1]Falzon D, Schünemann HJ, Harausz E,et al.World Health Organization treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis,2016 update.Eur Respir J.2017;49(3)

[2]新华网：耐药结核威胁你我——关于肺结核被忽视的几个事实

[3] http://www.taojiang.gov.cn/c12/20171121/i165158.html