【关注】高龄产妇顺产时婴儿死亡，医患各执一词：谁拒绝了剖宫产？

到了怀孕晚期，究竟是顺产还是剖腹产，其实纠结着很多家庭。尤其是，当遇上高龄产妇+脐带绕颈这种看着就让人捏把汗的场景。前段时间，深圳高龄产妇就遇上了这么一档子事......

——小志

来源：南方都市报、深圳大事件、丁香园、网络信息综合据产妇家属李先生介绍，其妻子今年37岁，随着全面二孩政策的落地，两口子商量决定要二孩，“等了十多年终于等到这个政策，家里人都同意要第二个。”从去年5月份开始，其和妻子曾到罗湖区人民医院、深圳市人民医院等地进行过多次产检，检测结果多次显示“羊水量正常范围、胎儿存活”。

去年12月28日，李先生带着妻子来到龙岗区人民医院待产，当天妻子再次通过B超进行检测。其提供的相关检测报告显示，胎儿股骨长75mm，检查“见胎心胎动，胎儿心律规则”。胎儿脐带绕颈一周。

李先生称，妻子分娩前有两次检测均显示，胎儿脐带绕颈一周，且考虑到妻子为高龄产妇，入院后便曾告知医生希望进行剖宫产。李先生

高龄产妇顺产的话很危险，而且小孩脖子还缠了脐带，剖宫产技术已经成熟，选择这个能更稳妥点。

其表示，当时医生建议先试着顺产，“说是已经生过小孩的，且经检测各项指标和体征都比较适合顺产。”李先生称，在医生的建议下，其同意阴道试产，并当场签署了相关知情协议书。李先生表示，去年12月29日上午，其妻子进入产房，进行进一步检测及待产程序，“当时一直到晚上八九点，我再次跟医生说要求剖宫产，但还是没通过。”

其介绍，当天晚上9点多，其在产房外面听医生介绍，胎儿头部已经出来了，“觉得应该进行的很顺利，就到楼下买点吃的给产妇吃。”

其介绍，刚下楼其便接到电话，胎儿可能存在生命危险，“接着就宣布抢救无效死亡了。”

李先生

事发后和院方也沟通过，说是先负责调理好妻子生理和心理上的问题，然后帮助我们再做一个试管婴儿。

其表示，这两项其能够接受，但希望院方在经济上给予相关赔偿，“误工费、精神损失费，一个小孩这样就没了，这些责任谁来承担呢。”针对此事，龙岗区人民医院回应称，产妇于2017年12月28日收入该院产科。入院诊断：孕3产1孕40+3周LOA先兆临产；试管婴儿术后； 12月29日晚分娩过程中因“肩难产”导致死产。21：00：查宫口开全

21：00：查宫口开全

21：22恢复至150-160次/分

考虑胎儿宫内窘迫，持续性枕后位，立即请儿科医生到场准备新生儿抢救，向产妇及家属说明病情，告知可选择产钳助产或选择剖宫产，并告知两种选择分别存在哪些风险。21:30开始上产钳

21：33顺利娩出胎头后出现出肩困难，肩难产，经采取助产措施

21：45胎儿娩出，无呼吸、无心跳，积极抢救回应称，医院对该事件高度重视，事发当天立即组织院内讨论，尚未发现有明显违反诊疗规范的情形。同时，院领导与家属积极沟通，对家属悲痛心情表示理解和同情，并给予安慰，对家属提出尸检和司法鉴定的诉求，院方明确表示积极依法配合。

目前，院方表示将跟进动态，积极处理，同时医护人员继续安抚家属情绪，与家属积极沟通，家属同意依法维权。



到底是医院还是家属拒绝了剖宫产，我们不得而知，但毫无疑问的是，在这个事件里，剖宫产与否，是一个关键词。

对专业妇产科医生来说，如果仅考虑专业角度，到底用什么可以衡量自己是否可以剖了？对此，妇产专业内容团队试着梳理了一些重要的知识点分享给大家。

哪些情况需要选择剖宫产？

剖宫产手术有自己的指征，不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。

中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》中给出了需要进行剖宫产的 15 种情况：

1.胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

2.头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

3.瘢痕子宫：2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。

4.胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量 > 3,500 g 者）及足先露。



5.前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

6.双胎或多胎妊娠：第 1 个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7.脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。



8.胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

9.孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量 > 4,250 g 者。

11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会 (ACOG) 将孕妇要求的剖宫产 (cesarean delivery onmaternal request，CDMR) 定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

(1) 仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

(2) 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

(3) 当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

(4) 临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。





需要特别说明的是，对于孕妇要求的剖宫产，医学网站 UpToDate 中指出，目前对于孕妇要求的剖宫产风险和收益没有高质量的证据，所以医生必须在权衡阴道分娩和剖宫产的风险和收益之后作出决定。医生有权利拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求。

剖宫产的未知风险

2015 年 4 月《世界卫生组织关于剖宫产率的声明》中指出：

尽管剖宫产可以拯救生命，但它的实施，常常没有医学上的必要性，导致妇女和婴儿面临短期和长期的健康风险。考虑到剖宫产可产生严重的，甚至是永久性的并发症，残疾或死亡，剖宫产只应在医学必须的情况下进行。

世界卫生组织在关于剖宫产率的声明意见中指出：

1. 剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命，但仅限于有医学指征的情况下。

2. 在人群水平，当剖宫产率高于 10% 时， 与产妇和新生儿死亡率降低并无关联。

3. 剖宫产可产生严重的，甚至是永久性的并发症，残疾或死亡，特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的场所。剖宫产只应在医学必需情况下实施。

4. 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平。

5. 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确，例如死产、孕期和围产期疾病、儿科疾病、以及心理或社会适应状态等。需要开展更多的研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响。

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