【病例】6年前换瓣膜，6年后突发胸痛、严重呼吸困难、心脏骤停，什么原因？

近期，小编在浏览杂志的时候，看到一个相当少见的病例报道。老年男性患者6年前行主动脉瓣置换术，置入机械瓣膜；6年后因突发胸痛、严重呼吸困难急诊入院，血压测不出，心脏骤停。什么原因导致如此危急的情况？小编特地将此病例整理出来，与广大医生分享。...

病史

患者，男，50多岁，因突发胸痛、呼吸困难被转运至急诊科。心率90次/分，血压太低以致测不出，在急诊科表现出严重的呼吸困难。其呼吸情况迅速恶化，陷入心肺骤停，遂行心肺复苏术。

6年前，患者因主动脉瓣反流而行主动脉瓣置换术，置入机械瓣膜。

辅助检查

急诊X线：重度肺充血（图1A）。

心电图：完全左束支传导阻滞。

经胸超声：心肺复苏后行超声检查，结果如图1B所示。

问题

患者心肺骤停的最可能原因是什么？

A. 左主干心梗

B. 主动脉夹层

C. 人工瓣膜血栓形成

D. 人工瓣膜栓塞

E. 肺栓塞

答案：D。

诊断过程

气管插管后，急诊行经食管超声心动图检查，发现6年前置换的人工瓣膜不在原位。有线状回声附着于主动脉瓣环，随血流摆动，颇似原来的瓣叶（图2A）。主动脉瓣反流严重，似层流（图2B）。

于急诊科再次行胸部X线检查，发现人工瓣膜位于腹部（图2C）。插入经皮心肺支持装置，在腹主动脉中发现脱落的人工瓣膜（图2D）。

治疗处理

起初，医生怀疑患者是因左主干闭塞而致心肌梗死，伴发完全左束支传导阻滞。然而，冠脉造影正常。

经X线和超声辅助检查明确病因后，立即行急诊手术，发现瓣环毁损及脓腔。急诊行瓣膜置换术，手术成功。

但遗憾的是，患者在术后5天死亡，死于多器官功能衰竭。瓣环脓肿和移植物的细菌培养显示，痤疮丙酸杆菌阳性。

分析讨论

人工瓣膜完全栓塞虽然罕见，但属于非常严重的并发症，需要急诊手术处理。超声影像中人工瓣膜缺失，或通过胸部X线在其他部位发现栓塞的瓣膜，是识别这种情况非常重要的一点。

栓塞的最常见原因之一是人工瓣膜心内膜炎，甚至可以在人工瓣膜置换术后10年发生。之前有研究报道，痤疮丙酸杆菌可引起致命性心内膜炎，导致瓣膜栓塞。痤疮丙酸杆菌具有生长缓慢、毒性低的特点，常常导致其感染被延迟发现、诊断。

总之，置换人工瓣膜的患者如果发生心源性休克，要考虑到瓣膜完全栓塞的可能。关键是快速识别出这种危及生命的情况，立即进行外科处理。

来源：Yuki Obayashi, Chisato Izumi, Yoshihisa Nakagawa. Man in his 50s with chest pain and dyspnoea. Heart 2018.

    关注 心在线