心衰患者慢性

叶平：RAS抑制剂在慢性心衰合并慢性肾功能不全中的应用

一项共纳入25项前瞻性研究，20,754例心衰患者的荟萃分析发现，不论采用MDRD方程还是CKD-EPI方程计算，肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min的患者比例均大于50％，且eGFR≥90 mL/min的比例约为10％……...

一项共纳入25项前瞻性研究，20,754例心衰患者的荟萃分析发现，不论采用MDRD方程还是CKD-EPI方程计算，肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min的患者比例均大于50％，且eGFR≥90 mL/min的比例约为10％，提示绝大多数的心衰患者都合并不同程度的肾功能减退。ACEI/ARB等RAS抑制剂是心衰患者常用药物，对于慢性心衰合并慢性肾功能不全的患者，RAS抑制剂该如何应用呢？在近期召开的相关学术会议上，中国人民解放军总医院叶平教授就这一问题展开了精彩演讲。

慢性心衰和CKD在生理病理上相互作用

观察性研究证实，慢性肾病（CKD）患者GFR越低，心衰的患病率越高。与此同时，心衰患者伴CKD显著增加全因死亡风险。PRIME-Ⅱ研究证实，与左室射血分数（LVEF）相比，GFR是慢性心衰患者死亡风险的更强预测因子。另有研究显示，心衰定量标志物NT-proBNP浓度升高合并肾功能不全，以及血尿素氮/肌酐比值和BNP都升高时，都会在一定程度上影响患者的预后，提示慢性心衰和CKD在生理病理上存在相互作用（Figure 1）。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体内重要的体液调节系统，它既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与靶器官的调节。RAAS贯穿心、肾和血管事件链全程，从极早期的危险因素到早期的组织功能紊乱，再到病理性重构（Figure 2）。Figure 1

慢性心衰和CKD的生理病理上相互作用及询证治疗方案

Figure 2

RAAS贯穿心、肾和血管事件链全程

RAS抑制剂的循证医学证据

虽然目前对于RAS抑制剂在心衰合并CKD患者中的使用，其循证医学证据较为缺乏，但仍有证据支持RAS抑制剂的使用。JACC 在2014年发布的文章中指出，基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40％的心衰患者和CKD3期患者，并指出在密切监测肾功能以及电解质的情况下，CKD4-5期患者可考虑使用ACEI（证据强度弱）；基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40％且不能耐受ACEI的心衰患者和CKD3期患者，并指出在密切监测肾功能以及电解质的情况下，CKD4-5期患者可考虑加用ARB（证据强度弱）；基于强证据，推荐β受体阻滞剂用于所有EF≤40％的心衰患者和CKD3期患者；基于强证据，推荐醛固酮受体拮抗剂（MRA）用于所有EF≤35％，尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的心衰患者和CKD3期患者，由于证据缺失，CKD4-5期患者不能使用MRA。

SOLVD研究提示，早期肾损害（WRF）的心衰患者，ACEI治疗获益显著，同时，ACEI治疗可降低心衰伴CKD患者的死亡率和住院率。另一项荟萃分析显示，心衰合并WRF患者，RAS抑制剂降低全因死亡率更显著。也有荟萃分析提示，ACEI/ARB可降低CKD患者的心衰风险，改善心血管预后。

RAS抑制剂的使用要点

《2014年中国心力衰竭指南》提出了RAS抑制剂的使用要点，其适应人群为：所有EF值下降的心衰患者，必须终身使用除非有禁忌证（Ⅰ类，A级）；心衰高发危险人群应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）；不耐受ACEI的患者使用ARB（Ⅰ类，A级）。禁忌人群为：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠的患者。双肾动脉狭窄、血肌酐＞3 mg/dl、k+＞5.5 mmol/L、收缩压＜90 mmHg、左室流出道梗阻的患者慎用。应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。除指南提示外还应该关注药物的启用方式，随诊和监测，肾功能恶化可能原因的查找，停用及重新启用RAS抑制剂的时机。

总　结

我国心衰合并CKD患者比例高，心衰合并CKD患者较不合并CKD患者死亡率增高。探寻机制发现，RAS激活与心血管事件密切相关。ACEI/ARB有保护心血管的循证证据，能延缓CKD患者肾病进展，改善CHF心血管预后，降低死亡率。RAS抑制剂在心衰伴CKD患者的应用须在循证证据的基础上个体化，把握时机，剂量，监测和随访，同时关注肾功能和电解质的变化。