手忙脚乱18诊：一个误诊病例的启示

不管他在治疗中错得多么离谱，都是为了让更多中医人更靠谱。...

中医书友会第1142期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：首先要感谢有中医人愿意把自己的错误公布于众。不管他在治疗中错得多么离谱，都是为了让更多中医人更靠谱。小编很想在此向广大书友征集治疗过程中有波折、有反复，甚至失误的案例，相信能帮助很多人，投稿邮箱： tg@linglan.com 不好意思的，就用化名，嘻嘻。（编辑/瓦力）

从一则案例谈中医误诊

作者 /黄大祥、马维联

病案

冉某，女，61岁，2010年2月16日来诊。

初诊：患者素体阳虚，今日诉小便频数，量少。未以为意，嘱以桂附地黄丸。

二诊：（2月17日）上午患者诉，前药服后不甚效。现午后，全身冷极，足尤甚。查其舌体胖大，舌苔白厚腻。诊为：脾肾阳虚，水湿内停。以甘草、干姜、茯苓、白术、苍术、附片，治之。

三诊：（2月17日）晚上患者诉，前方服后，全身发热，汗出，身冷随之而解。但是晚上，小便频数，十余次，大便不通，且小腹胀痛，小便点滴难出。诊为：水湿内停，经脉挛急。以五苓散+赤白芍各15g，治之，服后不甚效。仍以五苓散倍白芍60g，并灸大敦、行间等足厥阴肝经等穴治之。灸后二便得通，大便下青黑稀水。

四诊：（2月18日）患者诉，小便又不能通，难解。再灸上穴，以疏达肝气。灸后腹胀减，小便得出。午后诉中脘痞满，气上冲，仍以五苓散去白芍，一剂。

五诊：（2月19日）患者诉，服后诸症不减，现增中脘痞满，食水难下，口渴，欲热饮，舌苔满口白腻，口中腥臭，左脉沉稍弱，右脉沉滑有力，思之本是标准之五苓散证，但服后舌苔一直不退，是阳气大虚，非附片不足以振奋阳气。

处方：苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草6g，桂枝15g，茯苓12g，猪苓12g，干姜60g，附片(另包)120g，一剂。

中午及下午四时各服一次，服后精神转好，腹不痛，痞满得消，略思食。吾欲急进以为功，嘱患者晚9点50分再服一次。

六诊：（2月19日）晨诉，昨夜腹“空转”，二便频，去厕所则无所解，似绞痛，周身皮肤发麻，凌晨三点左右解黑溏便少许，似有茶叶状等不化之食，遂安。头、肩冷痛，昨夜周身发热，肤痛，犹如睡钉子床，舌苔仍白，舌体胖，舌质稍红，不似前几日之纯白；晨食菜粥一碗觉甚香、有味，前二日则食难下。

为何昨夜腹“空转”、二便频急？是药之过？余以为是阳气发动，祛除寒湿之痼积而然，非药之过也！然厚朴、陈皮之行气，附片之通经直窜，确也有此能。但今日，舌苔仍白，体仍胖大，且昨晚解溏便后得安，药之效力引发阳气走窜当为上解，今日之治仍守原方，附片减量，缓进，少佐甘味，以缓附子之急迫。

治疗：继续前方，附片、干姜减半，只服二次，舌苔毫无进退，食不能进。

六诊：（2月20日）前方服后，舌苔仍然毫无进退，舌苔不变，神情萎靡。治以温阳潜纳，方：炙甘草30g，附片15g，干姜15g，肉桂10g。一剂。（编者按：原文中诊次排序有误）

七诊：（2月21日）患者诉，昨晚1点半头痛如锥刺、全身发热、口渴、脉略数，但头冷痛，频喝滚热之水，至三点痛减，热渐退。早餐饮食稍进，上午仍解黑稀大便，头痛也减，舌苔减退，守方。

八诊：（2月22日）患者诉：昼较安，但晚上自觉潮热，心悸，口渴甚，喝水甚多，神疲纳差，脉细滑略数，舌苔白腻。诊为：气阴两虚。处方：生脉散。

九诊：（2月23日）患者诉：前方服后口渴、心悸略减，余症毫无变化，舌苔仍然白腻。予砂半理中汤加石斛、沙参、五味子等。

十诊：（2月24日）患者诉，诸症毫无进退。全力滋阴，沙参、熟地大剂煎服，同时予以绿豆汤，雪梨等。

十一诊：（2月25日）患者诉，诸症毫无进退。夜仍渴，饮水多，发潮热，汗出，烦、齿痛，脉仍细滑。余以为此是消渴之上消也。加减一阴煎治之。

处方：石膏50g，知母15g，生地15g，熟地10g，白芍12g，炙甘草6g，苍术10g，牛膝10g，二剂。

十二诊：（2月27日）服上方之后，毫无进展，病人夜发热、口渴、心中如火焚，夜不能寐，牙痛甚，咀嚼困难，舌苔仍然白腻小滑，舌质淡，舌体淡胖，脉沉滑小数。吾彷徨至极，思之，古人有脉症舍从之说，决心舍舌、脉从症。

处方：黄芩12g，黄连10g，栀子12g，苍术10g，陈皮10g，茯苓12g，甘草3g，豆豉10g。三剂。

十三诊：（3月1日）上方服后齿痛减而夜卧渴稍减，并未出现想象中的中阳衰败，反而神清体复，忽然想到此非温病而何？急读吴又可、薛生白等之著，见古人早已论述温病及湿温均是初起有恶寒，同时舌苔多是白苔。此时醒悟此病从头到尾均是“湿温”之表现。继清热芳香化湿。藿香12g，厚朴5g，半夏10g，茯苓12g，陈皮10g，茯苓12g，薏仁15g，黄芩10g，黄连5g。

十四诊：（3月2日）患者诉：当日晚约十时左右，忽然鼻衄

，未以为意，嘱冷水敷额，并以冷水浸纱条塞之，夜安。

十五诊：（3月3日）衄止，渴减，然突感耳鸣轰隆响声，同时耳若蒙物，听力减退。衄是湿去热孤，热邪而上扬所致，但湿热仍然未尽，湿邪蒸腾于清窍，而耳蒙也，前方加服大黄炭，二剂。

十六诊：（3月6日）仍诉耳蒙，夜卧自觉闻心跳声如擂鼓，时有口渴，苔仍白腻，脉沉不数。诊：阳气亏虚，水湿不化。方：藿香12g，佩兰12g，陈皮10g，茯苓10g，苍术10g，附片(先煎)60g，白蔻10g，砂仁10g。三剂。

十七诊：（3月9日）诸症俱退，嘱勿服药。

讨论

此则案例，治疗过程十分曲折，耐人深思。从一诊到七诊是以温阳除湿为主。首先在一诊时受患者素体阳虚的影响，没有认真的望闻问切，凭借一般的经验，老年人夜尿频多是肾阳虚，故以金匮肾气丸治之；二诊以后是惑于舌体胖大，舌质淡，舌苔白厚腻的表现，以及现在的“扶阳”理论影响，始终未能跳出五苓散的思路。

八诊到十一诊以滋阴为主。八诊以后是手忙脚乱，黔驴技穷，江郎才尽，不知如何是好，只得胡乱的按照症状进行治疗。效果显而易见，不仅不能减轻，反而增加牙痛等症状，此治可以为古人云：“药不投方，要用船装”下一个很好的注解。

十二诊到十五诊以苦寒清热，芳香化湿为主；十二诊以后辨证准确，处方无差，故效若桴鼓，辨证正确的主要原因是跳出了“伤寒”的范畴。对“舌体胖大，舌质淡，舌苔白厚腻”认识到并不是绝对的“阳虚”表现，湿温病中也可以出现，回归温病理论解决问题。

十六诊以温阳芳香化湿燥湿为主。此是热尽而湿不退，患者的本虚，阳气亏虚，水湿停留，表现无疑。

从一诊到十一诊均是误诊，到十二诊以后才步人正确的治疗轨道。

为什么此例从一诊到十一诊都误诊，毫无效果？

第一个原因是对《伤寒论》及“扶阳派”的理论片面理解，偏之又偏。

第二个原因是以证为纲对疾病进行治疗。认病不清，对疾病没有全局性把握。如果此次治疗先辨病，疾病最初的诊断应该是“淋证”，在确立淋证之后，再考虑证候，应该不至于出现这么大的误差。最初的证候可能是“八正散”证，误也！误也！所以在一温、再温之下，变证百出。另外，把舌苔的白腻、舌体胖大作为了唯一的诊断标准，忽略了望闻问切四诊合参。

第三个原因：中医诊断自身的局限性。传统中医学对疾病的诊断虽然有简单易行，不必依靠太多的仪器检查的优点，但是对复杂疾病的内涵往往揭示不清（编者按：观点有待商榷），初学者很容易犯错误，也就是误诊。

综上所述，从这则案例中的讨论中，我们只是从传统中医的角度来评价这个案例的诊疗过程。如果从现代医学角度来讨论的话，我们可能会发现更多的失误。例如：此例患者如果最初应该去查一个小便常规、血常规、肾脏B超等以明确诊断。该患者很有可能是“尿路感染”，因为有典型的尿频、尿急症状。

由此可见，目前中医误诊学研究严重滞后，“如何开展中医误诊学”的深入研究是中医诊断面临的一个新挑战，也是中医发展的需要。在中医学自身发展的过程中，中医绝大部分医案记载的是成功案例，很少记载失败案例，因此传统的资源较少。而现在由于医患关系紧张，中医的诊断和疗效均缺乏大家公认的标准，中医失败案例少有报道。

现代的中医院校教育和中医临床医生普遍存在对误诊学认识不足，中医医生几乎在学校教育中没有受到过如何面对误诊、如何处理误诊的训练，所以在临床工作中难免会遇到各种失败的问题。这样又大大挫伤了医生对中医学的热情，严重影响了中医诊治水平的提高，阻碍了中医学的发展。

因此，如何建立符合中医自身特点的，同时又被西医学认可的诊疗评价系统，这是中医误诊学发展的基础。在此基础之上逐步建立中医误诊学，这将对中医事业的发展起到很好的促进作用。

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