『精神医学新思维多元论的探索与辩证』第十五章 厄运下的无妄之灾：忧郁（症）2

6.丹尼特的忽略症候群忧郁实在论的模式有一项重要意涵。我们可以推论“正常的”非忧郁的人们具有某种洞识力上的缺...



6.丹尼特的忽略症候群

忧郁实在论的模式有一项重要意涵。我们可以推论“正常的”非忧郁的人们具有某种洞识力上的缺陷、某些心理上的盲点，而这些是正常情绪功能运作所必要的。哲学家丹尼特(1991)在讨论到此课题时曾提到忽略症候群（neglect syndrome)，一种严重形式的缺乏洞识力，即人们对脑部顶叶中风后所发生的瘫痪并未知觉到的情形。丹尼特把忽略症候群设定为有如正常视觉盲点现象一般的一种临床相对应（counterpart)情况，盲点是因视神经进入到网膜的地方没有视觉所需要的杆状体或圆锥体所致。视网膜的这个小区域就对应了视野中的某一点，就技术上言，我们是无法“看”的。然而，正常上来讲，我们不会注意到这个盲点。只有在做视野测试时可确定它的存在。目前认知科学的研究正在寻求如何了解大脑对这样的网膜盲点加以弥补，看是透过从周遭网膜区域的诠释加以“替代(fillingin)”或者透过某些其他机制。丹尼特对视野内盲点的缺乏认识所做的解说是透过下面的想法，即该空缺的盲点并未被心智所遗漏，而是因为心智不觉得有此需要。换言之，心智并不期待那里有东西，所以对那里没有东西它不在乎。对这个盲点，它缺乏“知识上的渴望（epistemic hunger)”。类似的，丹尼特认为顶叶受伤可导致人们丧失所拥有的对侧视野的正常知识渴望，而导致某种类似的觉察缺乏以及对结果的不在意。

这想法或可延伸到精神疾病病人身上的缺乏洞识力。这一观点相当具有某种吸引力。常识告诉我们人常在生活中忽略那些让我们伤心的痛苦现实，就像平常我们忽略“死亡”这个终极现实一般。事实上，存在思想学家强调这样的生活方式是非真我的生活方式，也就是所谓“常规的（routine)”生命，他们把常规的生命和认识到生命的有限所引发的存在焦虑（angst)加以对比。我们将在第十八章中更详细地探讨洞识力、拒认以及错觉等问题。

7.忧郁症与洞识力的关系

忧郁症的两种解说系统似乎相互抵触。然而，以洞识力所扮演的角色用语来理解它们，或可澄清事情。正常来讲，每个人都会随着人生的起伏——即莎士比亚的“厄运下的无妄之灾”语句——而经验到轻度的忧郁症状。在这些状况下，某种程度的欠缺觉察、轻度的心理拒认，都可作为很好的用途。一方面，生命中的无妄之灾常从我们身边弹开，而不是直接击中我们，如果我们不要太过靠近它们的话。另一方面，我们可能把它们看作是比实际上更大且更危险；那么它们就变成大炮和火箭，而我们就在这样的感知威力下化成碎片。这或许就是在严重忧郁症的扭曲认知下所发生的现象：我们过度去觉察并放大那个实际没那么大的恶魔。洞识力只会引发疼痛，我们需要学习如何忽略、避开及忘记。

那么，一项理论主张忧郁症和较多的洞识力有关，而另一理论则和较少的洞识力有关。就某部分而言，马丁对前一观点做了一项概念性的主张，认为即使是严重的病态性忧郁症也有可能“激发洞识力”。就这项主题而言，有任何实证上的证据吗？原则上，它应该是可验证的：“忧郁症是跟较多洞识力或较少洞识力有关？”由我的同事和其他人所进行的研究中，看起来在轻度忧郁症上，比如季节性情感疾患，比较是和较多的洞识力有关。但严重忧郁症则比较和洞识力的某种障碍有关，虽然相较于其他精神疾病如躁症或精神病，此项障碍并不突出(Ghaemi，1997)。

8.健康性忧郁症和病态性忧郁症两者之间需要区分清楚吗？

所以我们能下什么结论呢？我会同意马丁的看法，在医学观点所使用的忧郁（病态性的）与道德观点所使用的忧郁（健康性的），两者之间并不存在简单的区分。他对治疗的道德向度的讨论是贴切而中肯的。但我不同意“大部分忧郁症不是一种病”这种说法；我想那也应该是可验证的，我的直觉是可能只有某些忧郁症不是病。忧郁症的实在论模式最能应用到那种轻度的忧郁症候群，这些症候群通常不十分符合临床上严重的诊断性症状变项。在大部分的临床忧郁性疾患中，严重到会干扰某个人的生命而需要某些处遇的，似乎较适用于认知扭曲的模式。

马丁主张反对在某种健康的忧郁(和新的洞识力与重要想法相关联）与某种病态的忧郁（单纯就是需要被治疗）这两者之间做清晰的划分。他主张某些病态性忧郁症可以是“激发洞识力的”，而某些健康性忧郁症会破坏道德自主性。我会主张临床的忧郁症，那些严重而需要某些处遇的忧郁症，几乎总会干扰到道德行为主体进行自由与理性的运作而导致认知扭曲的结果，极少和崭新且重要的洞识力相关联，至少在忧郁症发作期间是如此。而马丁注意到，当某忧郁症发作期过了，病人经常会把那些经验同化到他们的世界观里，那么该发作期就会对他们的价值观以及信念产生重大的影响力。除了密尔以外，马丁也大可描述詹姆斯那具有影响力的忧郁症经验，在这经验之后詹姆斯产生了他的实用主义人生哲学。时间上的前后因果关系是重要的。詹姆斯本人相信他那新的洞识力，在某些方面使得其忧郁症振奋起来。但同样有可能的是他的忧郁症自行好起来，就像很多忧郁症的自然病程一样，之后他就可以完全接受疾病对他所具有的意义。身兼精神科医师和人类学家的凯博文(1988)曾把此一诠释方式应用到他对“疾病”的概念（实际的身体状况），以及他对“生病”的概念（即病人把疾病对她的信念、价值观以及世界观所产生的冲击所做的诠释）两者之间的区分上。

9.忧郁症候群的病因探究

如果有些忧郁症是病态的，它们的病因又是什么呢？弗洛伊德的理论似乎太不具有实证而无帮助。一项假说认为这些人就像躁症的案例般，就只是罹患无法从心理层面加以理解的某种情绪状态。它们具有某种在大脑边缘系统上的病理变化，而导致忧郁的症状。而这个神经病理学是忧郁症的唯一解说，虽然在其临床症状上跟“心理性”忧郁症有许多现象学上的相似性，诸如那些和忧郁实在论或学得无助等理论有关的疾病。

然而，即使是那些“心理性”忧郁症，如果重复发生，也会成为生物学上的忧郁症。例如：学得无助论的研究显示，重复的无助经验会产生某种生理学变化，然后变成永久性。肾上腺分泌越多的类固醇，甲状腺就对循环中的甲状腺荷尔蒙出现较少的反应，而脑部就可能在神经介质的产生或活性上受到改变。确实，重复的忧郁发作似乎和一部分海马回的萎缩有关，而这现象可以是永久性的（Brown、Rush及Mc Ewen，1999)。所以，虽然忧郁症的病因在某些案例中是心理学上的，但它最终的共通路径仍涉及脑部和荷尔蒙的生理学变化。

这里很重要的一点是在病因学和病理发生学之间做一区分，这点我在第十三章中已经提及（见图15.1)。



根据双胞胎的研究(Eaves、Eysenck andMartin，1989)，一个人的忧郁症候群在病因上，其遗传与环境的因素两者权重是相等的。遗传的因素是累加性的，不是类型性的。因此，它们不像传统的曼德尔遗传模式，即某些基因是显性的，总是会导致某一疾病或某一特质产生，而其他则是隐性的，只在两个隐性基因同时出现才会自产生某种疾病。基因影响大部分的精神症候群，就如同医学上的糖尿病和高血压的遗传方式，都是累加性的。每个基因都只在生成疾病的风险上贡献一点影响，要发展出一个疾病需要许多基因。即使一个人拥有相关疾病的许多基因，然而基因在许多案例中仍只是展现出易罹病性（susceptibility)，而非疾病本身。也就是说，如果和某个具有较少疾病相关基因的人相比的话，它们只需要较少的环境影响因子就增加了罹病的可能性。可被辨识出来的环境影响因素通常是特定而非共有的。也就是说，这些环境因子并不反映出共有的家庭环境；它们是特定针对双胞胎的某一个个体。因此，这些因子可能是些无人能预料的“厄运下的无妄之灾”，但它们同时也可能是无所不在的：我们大部分的人会经验到某些特定事件——离家、到学校去、经验到亲密关系的终结、失业、失去财物、生病。还有两个有关双胞胎特定环境因素的可能解说：第一个是出生次序，第二个是非家庭的同侪关系。对手足的两个兄弟而言，出生次序会造成不同的家庭环境；科学历史学家苏洛威(Fmnk Sulloway，1996)曾编列一些令人印象深刻的数据显示出生次序会影响许多人格特质：即年长的一般比年轻的手足们更具权力而比较有责任感、保守、像父母般的照顾人；年轻的手足们则通常较叛逆、不符合传统规范。同侪关系是非家族性的，且每位手足所拥有的同侪关系均不同，有人曾主张许多人格的发展是和同侪的影响力有关（Harris，1998)。这些因素中哪一个是和忧郁症病因的环境面向有关并不清楚。任一个或所有的都可能相关。不管如何，来自遗传学理论和环境方面的效应都可能说明忧郁疾患的病因，但这些效应仍是由脑部以及脑和身体功能的生理学变化所居中调理，而造成忧郁症候群的生物学面向。这些脑部的变化，诸如下视丘所居中调理的丧失快感、性驱力与胃口的改变，都会产生刻板似的临床忧郁症候群。这可能就是为何不同的忧郁病因却可产生相同的临床症候群：脑中最后的共通路径是遵循着相同的轮廓路线并产生类似的症状。我们可以想象如果有关忧郁症的基因其易罹病性够强的话，那么要产生重复发作的忧郁症所需的环境促发因素就较少或甚至实务上根本不需要；这点或可说明那些难以解说的严重忧郁疾患为何他们并没有重大明显的心理或社会因素可说明其病因。

10.总结

摘要言之，要完全了解忧郁症并不是把它视为心理或生物的，也不是外因或内因的，也不是反应性或躁郁症的。所有这些区分都根据心-脑关系的一种二元观点，其局限性我已经在第二章中讨论过。以多元论的角度来看，忧郁症可能是由许多各种不同的累加基因及特定环境效应所造成，但这些病因永远是由某种生物学上的最终共通路径所居中调理成的。临床上，这个生物学机制是以神经植物性症状来呈现，这些症状可将作为疾病的忧郁症和正常的忧郁情绪加以鉴别开来。不管从一般复原的忧郁经验可以得到什么好处，都不要反对治疗上的需要。

    关注 无限笔迹