柴嵩岩：妇科大夫不要做勇士

 

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国医大师柴嵩岩教授师从于伤寒大家陈慎吾先生。1952年，她考取了国家培养的唯一一届“中学西”班，就读于北京大学医学院医疗系。1957年至今，一直在北京中医医院工作。柴老擅长诊治多种妇科疑难杂症，2013年被评为“首都国医名师”，2015年获第十七届宋庆龄樟树奖，历任全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

在60余年的临床实践中，柴老创建了以“肾之四最”“二阳致病”“妇科三论”等理论学说为代表的中医妇科学术思想体系。柴老临证处方，用药灵活，所用药物药量小、味数少。她对药物的认识和把控，一直遵循着“尊古学古，参今用今”的理念，把古人对药物的理解和应用与现代药理研究有机结合起来，充分发挥了药物的功效。现将柴老用药原则和特点简述如下，以飨同行。

 药物选择因年龄而异

月经来潮是青春期性成熟开始的标志。月经初潮虽然意味着开始排卵和具有生殖能力，但实际上可能是无排卵周期，或虽有排卵，却无健全的黄体形成，因此多无受孕能力。这是柴老“肾之四最”中所说“肾生最先”，但“肾足最迟”。治疗用药当以复阴阳平衡为要，勿过用温补耗伤阴血，勿过用寒凉克伐肾气。

育龄期本应肾气充足，但生理性耗损，如经、带、胎、产，以及房劳、流产等病理性损伤，“阴常不足”为其特点，应重视阴血及肾气的保护。柴老常选用女贞子、枸杞子、首乌、桑寄生、杜仲、菟丝子等养血补肾之品，所选之药均无凝滞之性，取其“补而不滞”之意。或用太子参、茯苓、山药、白术等健脾益气，以助气血的化生；或用沙参、麦冬、百合等以金水相生。同时，柴老注意避免损伤肾气，慎用破血行血、辛温耗散以及苦寒、兴阳之品。

在围绝经期，女性衰老之象显现，“肾衰最早”，相对于其他脏腑的功能而言尤为明显。对这一年龄段的患者，柴老在顾护阴血的同时，注意以下三个方面的用药：一则补肾，二则泻心火，三则疏肝养肝，常用药物有女贞子、旱莲草、莲子心、地骨皮、百合、浮小麦、绿萼梅、远志等，慎用破血行血、通利泻下、辛温耗散之品。她提醒患者，平素宜注意健脾养胃，顾护后天之本，以保气血生化之源，谨守“治未病”原则。

 药物选择因病因而异

在临床诊疗中，柴老特别重视对患者发病原因的询问。她会详细了解疾病发生及诊治的经过，一方面加深对疾病的全面了解，一方面也对下一步治疗有指导意义。中医有“异病同治”“同病异治”，其中的“同治”和“异治”都是基于辨证。柴老认为，即使辨证相同，若发病原因不同，治疗用药也应有差别。

如阴血亏虚证是妇科临床的常见证型，可见月经量少、月经后期、闭经、不孕、痛经等多种病症。究其原因，有因多次流产手术所致者，有因不孕多次促排取卵后所致者，有因他病治疗后（如白血病化疗后、类风湿雷公藤治疗后）导致闭经者，亦有因情绪刺激或劳累所致闭经者，以及因地域特殊饮食习惯（如四川嗜麻辣，湖南多食辣椒，山西嗜食酸味等）致闭经者。柴老临床治疗时以滋阴养血为基本原则，常用北沙参、玉竹、首乌、石斛、旱莲草、女贞子和菟丝子等药。因病因不同，用药的不同体现在细微之处。

对因情绪或劳累等所致的闭经，肝郁气滞或痰湿明显者，柴老形象地表述其治疗过程是“先解外衣”或“先耪地再种地”。治疗上应先以疏肝理气、化瘀和除湿等法单用，或多法合用为主而治之，益肾养血为其次。待肝木渐舒、瘀血渐化、湿邪渐消时，可转以阿胶珠、熟地黄、何首乌、桂圆、女贞子和菟丝子等健脾益肾、养血固冲为主的药物治本，辅以疏肝理气、活血化瘀等。

 妊娠期应慎重选药用药

柴老对妊娠期用药的选择非常慎重。以补肾药为例，她常用菟丝子、覆盆子、山药等补肾安胎，而对历来常用的杜仲、川断等，柴老认为其虽为补肾之品，但二者均有走下、走血脉之性，故临床应慎用。再如，妊娠期阴血下聚以养胞胎，阴血相对不足，内热由生，“十胎九热”即是此意，故清热安胎是常用治法。清热药的选用，柴老多用旱莲草、地骨皮、椿根皮、莲须和苎麻根等清热固冲安胎之品，而不用黄连等苦寒之品，虑其有伤阴之弊。

柴老经常提醒学生，药典或教材标明的妊娠禁忌药或慎用药，医生一般说来能注意避免。但临床学习是一辈子的事，除了教材和药典，还要关注最新的药理学研究进展。随着临床实践经验的积累和实验研究的进展，妊娠禁忌药物的范围会有所变动，有许多药物会被纳入妊娠禁忌药之列。

月经第五天宜开始服药

跟诊初期，笔者发现柴老有条特别的医嘱，就是建议患者“月经周期第五天开始服药”，后来才慢慢体会到这里面蕴含着柴老的良苦用心及对患者的保护。

月经周期的第一天到第四天，是子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落的时期，是孕酮和雌激素撤退的结果；月经第五天，子宫内膜的脱落基本完成，是下一个周期将要开始的时间点。从中医角度来看，月经期的第一天至第四天是血海由满而溢的过程，其特点是“泻而不藏”，柴老形象比喻为“覆杯”阶段，不宜用药物去干涉经血的自然排泄过程。

在月经第五天开始用药，一则避免了药物对不知情情况（如患者已经妊娠）可能产生的影响，安全性较好；二则经后用药灵活，避免了对月经量的影响；三则经后病情相对稳定，用药周期相对较长；四则减少患者的挂号次数，从而节约了患者的就诊费用。

做到用药安全，基础体温有很重要的参考意义。柴老特别重视基础体温的应用。基础体温除了能很好地动态了解患者卵巢功能外，还可指导患者观察自己的病情。例如，有正常月经周期的患者，常嘱其在基础体温上升一周后停药。若体温持续高温超过16天，提示妊娠可能性大，需返诊就医。而对无周期的闭经患者，一般建议服药3周左右后停药5天再继服，目的是给药物在体内一个代谢的过程。

跟师多年，柴老有句警言给学生们的印象颇深，那就是“妇科大夫不要做勇士”，尤其在用药上。从某些方面看来，或许有人会觉得柴老用药过于谨慎，但临床就是这样，没有后悔的机会。