从经典到临床：熊继柏老师解惑答疑录

“师者，所以传道受业解惑也。”...

I导读：“师者，所以传道受业解惑也。”熊老这篇文章解惑答疑，微言大义。对于像小编这样的末学，看熊老的“答案”，收获大大的~治疗痿证的常用方剂，如“虎潜丸”、“五痿汤”、“加味金刚丸”等各自的运用要点是什么？消风散、乌蛇消风散、紫红消风散、消风败毒散、枇杷清肺饮、五味消毒饮几首方剂治疗风疹、湿疹时的运用要点如何？甘露消毒丹、丹栀逍遥散在肝病中的运用……学生问的这些问题，书友们能回答么？（编辑/张亚娟）

• 学生问：治疗痿证的常用方剂，如“虎潜丸”、“五痿汤”、“加味金刚丸”等各自的运用要点是什么？

熊教授答：痿证是难治病，《内经》认为其病因有三：①五脏气热，即肺气热、肝气热、心气热、肾气热、脾气热。②肺热叶焦，“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”。③阳明胃虚，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《内经》最早称痿证为“痿躄”， 躄即四肢痿废不用，后世医家有将其称之为“瘫痿”者，但临床常见者为两足痿废，此病为慢性病，临床治愈率较低。

《医宗金鉴》讲了两种痿证，为临床最常见者：一为肝肾阴虚致痿，其特点除两足痿废不用外，有足心发热，两腿时烦热，舌苔薄黄，脉细数。主方为虎潜丸。二为湿热致痿，其特点是两腿痿弱，并有酸重感，甚则两足浮肿，舌苔黄而腻。主方是加味二妙散。此方我亦常用来治湿热痹证，效果很好，治痹证时不用龟板，治痿证时用龟板。

五痿汤出自《医学心悟》，其理论源自“治痿独取阳明”， 其基本方为四君子汤，主治脾胃虚弱，但又加黄柏、麦冬、苡米，针对五脏气热。此方针对《内经》所谓“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”效果很好。此外，还有张锡纯的振颓汤，其效果不如五痿汤，故很少用。

加味金刚丸是古人的经验方，是在原《保命集》金刚丸（萆薢、肉苁蓉、菟丝子、杜仲）基础上加巴戟天、天麻、僵蚕、全蝎、木瓜、乌贼骨、马钱子等而成。我很少用乌贼骨，马钱子有剧毒，也不用，此方不用马钱子效果也很好，能强筋骨、祛风湿、通经络，可治中风、小儿麻痹证及风湿等所致的瘫痪，特别是兼有痉挛、麻木或关节变形的长期瘫痪。

另外，我还要补充解释关于“治痿独取阳明”的理论。今人论及痿证的治疗，均引用此话，以致很多人误以为治疗痿证“独”用治阳明一法即可，实则大错，历代医家中亦有犯此错者，如张志聪、陈士铎等。“治痿独取阳明”来源于《素问·痿论》：“帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也?”张景岳指出，文中“论言”二字是指《灵枢·根结》所言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”

从上文可知，治痿独取阳明是指针刺取穴而言，是以太阳、阳明、少阳三经比较而言，如暴病者取之太阳而不取阳明、少阳；痿疾者取之阳明而不取太阳、少阳；并非所有痿证只取阳明，否则如何解释虎潜丸、加味金刚丸、加味二妙散等治痿良方？李中梓还讲过有瘀血成痿者。我曾经治疗过一位老人，两小腿硬肿而色黑、痿废不用，西医所谓脉管炎，即是瘀血成痿者。痿证该如何治疗呢？《素问·痿论》曰：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉，各以其时受月，则病已矣。”此乃痿证的针刺疗法，即应辨虚实、调经脉，并分四时而施治。

• 学生问：运动神经元病变，以上肢痿证为主，虚实寒热不明显者，该如何辨证？是属肝肾阴虚吗？

熊教授答：上肢痿证很少有肝肾阴虚的，因为肝主筋，肾藏精生髓主骨，腰为肾之府，膝为筋之府，故肝肾虚弱、精血亏虚者均有腰膝酸软症状。上肢痿证往往是两种情况：虚者为脾胃虚，实者为经络不通。因脾主四肢，胃为多气多血之腑，脾胃虚则气血不足而不能充养肌肉故成痿证；风湿之邪客于经络，以致经络闭阻、气血不达亦可成痿。我的秘方黄芪虫藤饮是治后者的验方，其中五虫（地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇）可祛风通络，五藤（鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤）可活血、祛风湿而通络，加黄芪则是受补阳还五汤启发，益气以行血。

• 学生问：消风散、乌蛇消风散、紫红消风散、消风败毒散、枇杷清肺饮、五味消毒饮几首方剂治疗风疹、湿疹时的运用要点如何？

熊教授答：凡风疹块、风疹、湿疹、疮疹均突出皮肤。风疹块表现为成块的皮肤瘙痒或划痕症；风疹为疹点，严重者为疮疹；湿疹痒甚，抓破流水、糜烂。《医宗金鉴》中记载有特殊湿疹，名“四弯风”，乃“湿热伤胃，患于肌肤”。

风疹块和风疹乃风热所致，主方为消风散。消风散基本方实为吴鞠通治疗暑温加湿的白虎加苍术汤，再加入蝉衣、牛蒡子、荆芥、防风等祛风药以及少量活血药而成。若风疹块和风疹颜色紫黑，夜甚昼轻，遇风则甚而热象不显，时间较长者，乃风热伤血络，血络瘀阻，用乌蛇消风散。其中有赤芍、丹参、牡丹皮，其消风、祛瘀能力较消风散强。紫红消风散是我自创的，即消风散加紫草、红花，紫草清热解毒消疮，红花活血化瘀，用于风疹块和风疹反复发作、多年不愈，以热为主，兼有瘀阻者。湿疹用萆薢渗湿汤加苦参。

五味消毒饮用于一般疮疹，火象不显者。消风败毒散和枇杷清肺饮用于治疗面部痤疮。以风热为主或风热夹湿，表现为色红、痒甚或肿者，用消风败毒散。此方可清上焦风热，还有利水作用，故又可治水痘。若面疮色紫，挤出白脂粒，则加三棱、莪术，或加牡丹皮、赤芍；若便秘，则加酒大黄。

• 学生问：请问甘露消毒丹、丹栀逍遥散在肝病中的运用？

熊教授答：肝病很复杂，有急、慢性肝病和肝硬化。急性肝病黄疸期必有湿热，应分清主次清湿热，除湿之法是利小便，清热之法是通大便。若以湿为主用茵陈四苓散，以热为主用茵陈蒿汤，若患者大便溏，则不用茵陈蒿汤，改用栀子柏皮汤。

慢性肝病患者，若湿热并重，以热为主，表现为转氨酶升高，口苦，胸闷，舌苔黄腻，则用甘露消毒丹。无咽痛可去射干，湿不重且不呕者，改白蔻仁为苡米。慢性肝病者，若以湿为主，表现为转氨酶升高，口不苦，舌苔白腻，则用三仁汤。若症状不显，转氨酶不高，仅见疲乏，胁痛，食纳不佳，口不苦，舌苔不腻，则用丹栀逍遥散。

肝硬化患者，若表现为腹胀，水肿，尿少，常用二金汤合茵陈四苓散；若水肿严重，则用二金汤合五皮饮；若四肢瘦弱，腹大如鼓，疲乏较甚，乃虚实夹杂，湿热壅塞，其中以热为主者，用中满分消丸，以湿为主者，用胃苓汤。

肝病的基础是湿热，但肝硬化亦有以瘀为主者。因肝藏血，湿热伤肝，亦可致肝脉瘀阻或水瘀互结，表现为腹大如鼓，青筋暴露，蜘蛛痣，或黑疸（肤色黑而黄，目睛黄）。应利水化瘀、清湿热，主方为调营饮。此病治疗需慎重，时间较长，后期需扶正祛邪，勿操之过急。

• 学生问：关于中风的治疗，请您讲解一下。

熊教授答：中风应首辨病位：中经络者，病在四肢、面部，表现为半身不遂，面瘫，甚则舌謇语涩。中脏腑者均有昏迷，兼有中经络的症状，又分为闭证和脱证。其中，猝倒无知，牙关紧闭，痰涎上涌，双手固握者为闭证；口开目合，手撒，遗尿，汗出如珠，声如鼾睡者为脱证。

治疗方面，中脏腑者病死率较高，闭证宜开窍醒脑，用涤痰汤送服至宝丹，或麝香。根据西医的观点，中风是瘀血阻塞，但据我临床所见，90%的中风都是因为痰。中医认为痰瘀互阻，但首要是化痰。我赞同朱丹溪所说的中风以“治痰为先”，因痰在气分，瘀在血分，卫、气、营、血，层层深入，若先化瘀血，则引狼入室，故用涤痰汤加麝香。脱证宜固脱，用参附汤。中经络者，根据不同主症而治。

I 版权声明

• 本文摘自《从经典到临床——熊继柏与临证治验十三讲》，人民卫生出版社出版。作者/熊继柏。编辑/张亚娟，校对/晓菲、张静。
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